建行义诊调查问卷

亲爱的朋友：

您好！很荣幸能与您一同感受中医药魅力。为了更确切的解决您的困扰，诚邀您拨冗填写本次问卷。

注：此问卷为匿名问卷，仅作为统计使用，请您放心填写，谢谢配合！

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

35岁以下36-45岁45岁以上

3. 您的主诉健康问题

慢性病(高血压、糖尿病等)需长期服药慢性疼痛困扰(颈肩腰腿痛等问题)过敏性鼻炎有关孩子的健康问题(积食、体弱、生长发育迟缓)中医减重医学美容尿频、尿急、夜尿多、前列腺炎

4. 您的主诉健康问题

慢性病(高血压、糖尿病)需长期服药慢性疼痛困扰(颈肩腰腿痛等问题)过敏性鼻炎有关孩子的健康问题(积食、体弱、生长发育迟缓等)中医减重中医美容痛经、月经紊乱、阴道炎等

5. 您的主诉健康问题

6. 您是否了解中医膏方

是否

7. 您以往对膏方的印象

传统、专业、靠谱滋补效果温和持久价格偏高口感偏甜偏腻担心不对症，不适合自己没有了解过

8. 您是否使用过膏方

从未服用偶尔服用每年秋冬规律调理

9. 若服用过，您的调理需求是

气血亏虚，面色差，容易累免疫力低，反复感冒脾胃虚弱，食欲差睡眠差，体虚多汗慢病体质调理术后放化疗康复其他

10. 您对我院膏方服务有哪些建议？

就诊提示：请携带近期体检报告，便于医师综合评估体质，精准辨证开膏。

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