延安市老年人口腔健康调查问卷

您好！我们正在开展老年人口腔健康状况调查，旨在了解老年人口腔保健知识、行为及健康状况。本问卷匿名填写，答案无对错之分，请根据您的实际情况作答。感谢您的配合！
1. 基本信息：
编号
姓名：
联系电话：
家庭地址：
2. 您的性别
3. 您的最高学历
请选择
4. 您每天刷几次牙
5. 您会使用牙线吗
6. 您使用含氟牙膏吗
7. 含氟牙膏对牙齿有什么作用
8. 虫牙（龋齿）的发生和下列哪些因素有关
9. 在过去的2周里，您是否有过刷牙或吃东西时牙龈（牙床）出血
10. 在过去12个月里，您是否有过牙疼
11. 如果牙疼了，您会怎么做
12. 对下列问题，您的看法是
  • 同意
  • 不同意
定期进行口腔健康检查很重要
预防牙病首先靠自己
口腔健康对自己的生活影响很大
牙齿的好坏是天生的
掉1颗牙齿也需要镶牙
活动牙需牙齿全掉光后才可佩戴
佩戴义齿后应每年到医院复查1次
义齿使用5年要进行全面检查修理或更换
13. 您现有的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的
14. 您认为口腔或者牙齿问题对您的日常生活影响有多大
  • 很影响
  • 有影响
  • 基本不影响
  • 很不影响
  • 不清楚
吃饭（包括咬、嚼、吞咽）
发音（妨碍说话）
外貌
刷牙或漱口
睡眠
人际交往（紧张或不自在）
15. 您对自己的全身健康状况评价如何
16. 您是否曾经患过由医生确诊过的下列慢性病
17. 您对自己的牙齿和口腔状况评价如何
18. 您的口腔内目前有几颗牙齿
19. 您是否曾经佩戴过假牙
20. 您在哪里就诊修复缺失牙（在哪里镶牙）
21. 您佩戴假牙距今有多长时间
22. 您佩戴过的假牙是
23. 您每天清洁假牙的次数
24. 您用什么溶液浸泡假牙
25. 您的假牙对您以下方面的影响有多大？（每小题选一个答案）
  • 很影响
  • 有影响
  • 基本不影响
  • 很不影响
  • 不清楚
限制所吃的食物种类和数量
咬或咀嚼食物时
妨碍说话
异物感
睡眠
人际交往（紧张或不自在）
26. 如果你的牙齿掉了，你更愿意接受哪种假牙？（只能选一个答案）
27. 你能接受假牙的费用
28. 您对本次口腔健康宣教的内容及形式是否满意
29. 您是否获得了更多的口腔预防保健知识
30. 您对我们给出的改善性治疗计划是否满意
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