T3 2-6年级调查问卷（家长+学生版）

亲爱的家长、同学，您们好！

本问卷想了解您及孩子有关学习、生活的一些实际情况，以便帮助孩子健康成长、快乐学习。请您根据实际情况，据实填写。

本问卷分为家长问卷、学生问卷，请分别自行填写。

我们承诺：您所提供的资料我们将严格保密，对您的孩子不会造成任何影响。

衷心感谢您对此项工作的理解、支持与配合！


家长问卷（请家长填写）

第一部分 孩子基本信息

1.  孩子姓名:
2.  孩子性别:
3. 孩子现就读于（ ）年级（ ）班
4. 孩子在亲兄弟姐妹中的排行:
5.  父亲学历:
6.  母亲学历:
7. 孩子主要照料人:
8. 您孩子的成绩目前在班里处于什么水平?
9.  您希望您孩子的成绩在班里处于什么水平?
第二部分 以下是您对孩子各方面表现的担心情况，请按实际情况选择合适的选项。
10. 我总是担心不能给孩子提供更好的教育资源和学习机会。
11. 我总是为孩子能否上理想的学校而忧虑。
12. 我总是担心孩子能否在未来社会竞争中脱颖而出。
13. 我总是担心孩子的课堂注意力问题。
14. 我总是担心孩子做作业拖延。
15. 我总是担心孩子学习效率低。
16. 我总是担心孩子对待学习和考试的态度问题。
17. 我总是担心孩子的考试成绩。
18. 我总是担心孩子的身体健康状况。
19. 我总是担心孩子心理承受能力差。
20. 我总是担心孩子情绪稳定性差。
21. 我总是担心孩子的安全问题。
22. 我总是担心孩子在外面受到别人欺负。
23. 我总是担心孩子过度依赖网络或电子设备进行学习。
24. 我总是担心孩子受网络上的不良风气影响。
25. 我总是担心孩子无法控制使用电子设备的时间。
26. 我总是担心孩子线上学习效果不理想。
27. 我总是担心孩子沉迷于玩手机、电脑、网络等而影响学习。
28. 我每天都乘飞机去上班。
29. 我总是因为亲子关系紧张、不够亲密而烦恼。
30. 我总是因孩子逃避和父母谈论学习相关问题而感到困扰。
31. 我总是因为不清楚如何与孩子沟通、相处而烦恼。
32. 我总是为如何指导孩子解决同伴间的冲突而感到苦恼。
33. 孩子出现不良习惯，我很难及时纠正。
34. 我总是在家校合作感到无能为力。

学生问卷（请同学填写）

第一部分 父亲和母亲对您的教养方式可能是相同的，也可能是不同的，请您根据实际情况作答。

如果有其他情况，可以只回答父亲或母亲一栏。


35. 父母常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气。 
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
36. 父母赞扬我。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
37. 我希望父母对我正在做的事不要过分担心。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
38. 父母对我的惩罚往往超过我应受的程度。 
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
39. 父母要求我回到家里必须得向他或她说明我在外面做了什么事。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
40.  我觉得父母尽量使我的青少年时期的生活更有意义和丰富多彩。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
41. 父母经常当着别人的面批评我既懒惰又无用。 
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
42. 父母不允许我做一些其他孩子可以做的事情，因为害怕我会出事。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
43. 父母总试图鼓励我，使我成为佼佼者。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
44. 我觉得父母对我可能出事的担心是夸大的、过分的。 
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
45. 当遇到不顺心的事时，父母给我的热情鼓励使我得到安慰。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
46. 我在家里往往被当作“替罪羊”或“害群之马”。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
47. 我能通过父母的言谈、表情感受到他或她很喜欢我。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
48.  父母常以一种使我很难堪的方式对待我。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
49. 父母常常允许我到我喜欢去的地方，而他或她又不会过分担心。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
50.  我觉得父母干涉我做的任何一件事。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
51. 我觉得与父母之间存在一种温柔、体贴和亲热的感觉。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
52. 父母对我该做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
53. 即使是很小的过错，父母也惩罚我。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
54. 父母总是左右我该穿什么衣服或该打扮成什么样子。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲
55.  当我做的事情取得成功时，我觉得父母很为我自豪。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
父亲
母亲

第二部分 以下的问题是关于你学校的，请告诉我们这些事情发生的频率： 从不， 有时，经常， 总是。选出一个符合实际情况的选项。

56. 我能对老师讲我的问题和困难。
57. 同学之间互取恶意的外号。
58. 同学之间对彼此很刻薄。
59. 老师们很关心我。
60. 学生们帮助(学校)或参与制定某些规章制度。
61. 学生之间相互尊重。
62. 学生之间相互帮助。
63. 老师帮助学生解决问题。
64. 学生们帮助决定课堂时间如何安排。
65. 有的学生殴打或伤害我。
66. 老师帮助学生解决在学校里的问题。
67. 同学之间团结友爱。
68. 有同学会找茬或挑衅别人。
69. 同学们都很关心他人。
70. 老师相信我能做得很好。
71. 学生们被给予机会去帮助做一些决定。
72. 为了使我在考试中获高分，老师们很辛苦地工作。
73. 同学们之间相处困难。
74. 老师会询问学生他们想学什么。
75. 我们学校座落在北京市。
76. 在学校，我总是担心有人会伤害或骚扰我。
77. 学生们表现很好。
78. 学生对学校的事情有发言权。
79. 学生们经常打架。
80. 老师让我觉得自己很出色。
81. 同学之间相互信任。
第三部分 请根据您的实际情况，选择最合适的选项。
82. 我认为自己是一个有价值的人。
83. 我感到自己有许多好品质。
84. 我觉得自己总体上是一个失败者。
85. 我能像大多数人一样把事情做好。
86. 我感到自己值得自豪的地方不多。
87. 我对自己持肯定的态度。
88. 总的来说，我对自己是满意的。
89. 我希望能赢得更多的尊重。
90. 我觉得自己不比别人差。
91. 我时常认为自己一无是处。

第四部分 请根据您的实际情况，选择最合适的选项。

92. 我的生活在大多数方面都接近于我的理想。
93. 我的生活条件很好。
94. 我对我的生活很满意。
95. 迄今为止，我已经得到了在生活中我想得到的重要东西。
96. 如果我能再活一次，我基本上不会作任何改变。

第五部分 下面是一些你可能有过或感觉到的情况和想法，请按照过去1周出现的天数作答。

97. 我感到消沉。
98. 我觉得沮丧，就算有家人和朋友帮助也不管用。
99. 我感到不快乐。
100. 我提不起劲儿来。
101. 我生活不愉快。
102. 我感到悲伤难过。
103. 我觉得做每件事都费力。
104. 我觉得孤独。
105. 我不能集中精力做事。

第六部分 请根据你过去6个月内的经验与事实，回答以下问题。请从下面题目的3个选项:“不符合”“有点符合”“完全符合”中，选出你觉得合适的答案，请不要遗漏任何一题，即使你对某些题目并不是十分确定。

106. 我尝试对别人友善，我关心别人的感受。
107. 我不能安定，不能长时间保持安静。
108. 我经常头痛、肚子痛或身体不舒服。
109. 我常与他人分享东西(食物、玩具、笔)。
110. 我觉得非常愤怒、常发脾气。
111. 我经常独处，我通常自己玩耍。
112. 我通常按照吩咐做事。
113. 我经常担忧，心事重重。
114. 如果有人受伤、难过或不适，我都乐意帮忙。
115. 我经常坐立不安或感到不耐烦。
116. 我有一个或几个好朋友。
117. 我经常与别人争执,我能够使别人依我的想法行事。
118. 我经常不快乐、心情沉重或流泪。
119. 一般来说，其他与我年纪相近的人都喜欢我。
120. 我容易分心，我觉得难以集中精神。
121. 我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信。
122. 我所在班级的老师都是英国人。
123. 我会友善的对待比我小的孩子。
124. 我常被指责撒谎或不老实。
125. 其他小孩或青少年常作弄或欺负我。
126. 我常自愿帮助别人(家人、老师、同学)。
127. 我做事前会先想清楚。
128. 我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西。
129. 我与大人相处比与同辈相处融洽。
130. 我心中有很多恐惧，我容易受到惊吓。
131. 我总能把手头上的事情办妥，我的注意力良好。
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