检查前健康评估问卷

尊敬的患者:
您好！为了确保您在检查之前能够获得合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特定制定了此份详细的调查问卷，请您根据自身实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好了解你的健康状况，并为将进行的检查提供重要参考，本问卷通过医院委员会审批，您提供的所有信息将严格保存，仅用于学术研究，不会影响您的正常治疗，您有拒绝填写权利，无需任何理由。
1. 一、基本信息
2. 2、年龄范围
3. 3、性别:
4. 4、联系方式:
5. 二、健康情况
6. 5、您此次前来为了检查哪方面的症状或疾病【请简要描述】
7. 6、您是否患过以下疾病:
8. 7、您是否有过敏史
9. 8、若有过敏史，请描述过敏药物和反应情况
10. 9、您是否在服用任何药物
11. 10、如果您正在服用药物，请列举出药物名称和剂量
12. 三、生活习惯
13. 11、您是否经常进行体育锻炼
14. 四、检查准备
15. 13、您是通过什么途径了解到即将进行的检查
16. 五、心理状况
17. 14、您是否希望在检查前获得心理支持或咨询服务?
18. 六、其他
19. 15您所在的省市区
20. 16、您对我们调查方式的满意程度
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