ICU后综合征症状调查研究

亲爱的家属朋友∶

您好!感谢您积极参与本次的调查。本研究旨在深入了解您因患者入住ICU新发或加重的症状，您的参与将有助于我们更好地了解ICU患者家属的体验和需求，从而改善相关的医疗服务和支持。我们承诺本次问卷仅以编号的形式统计资料，您无需填写您的姓名，因此，您不必担心信息被泄露。请您仔细阅读问卷后认真填写和选择与您情况最相符的选项，由衷感谢您对本课题的参与！

第一部分：一般资料调查表
1. 您的性别
2. 您的年龄：______岁

3. 您的文化程度
4. 患者入住ICU时间：_________天
5. 患者医药费支付方式
6. 患者入住ICU的探视方式
7. 患者是否是家庭主要经济来源
下表列举了ICU后综合征可能出现的15个症状，请您仔细阅读每个症状，并根据您的自身情况判断以下症状您是否经历过或正在经历，如果您出现过以下这些症状，请选出对应的适当选项，表明此症状出现的频率（0~4分别表示“从未发生”~“总是发生”）、严重程度（0~4分别表示“完全不严重”~“非常严重”），以及给您带来的困扰（0~4分别表示“完全没有”~“非常大”）。如果您没有这些症状，请选择“否”。
8. 因ICU限制探视，我感到紧张或焦虑不安
9. 如果有
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  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
它出现有多频繁
它通常有多严重
它给您带来多少困扰
10. 因家人或自己入住ICU，我感到抑郁或情绪低落
11. 如果有
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
它出现有多频繁
它通常有多严重
它给您带来多少困扰
12. 曾梦到或突然回想起我或家人在ICU住院相关的不愉快经历
13. 如果有
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
它出现有多频繁
它通常有多严重
它给您带来多少困扰
14. 避免回忆或谈论入住ICU相关的人或事
15. 如果有
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
它出现有多频繁
它通常有多严重
它给您带来多少困扰
16. 因家人或自己入住ICU，感到悲伤或容易哭泣
17. 如果有
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
它出现有多频繁
它通常有多严重
它给您带来多少困扰
18. 因自己或家人入住ICU，我感到难以集中注意力
19. 如果有
  • 0
  • 1
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  • 3
  • 4
它出现有多频繁
它通常有多严重
它给您带来多少困扰
20. 因自己或家人入住ICU，感到思维混乱或无法清晰思考
21. 如果有
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
它出现有多频繁
它通常有多严重
它给您带来多少困扰
22. 因自己或家人入住ICU，感到记忆力下降
23. 如果有
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
它出现有多频繁
它通常有多严重
它给您带来多少困扰
24. 因自己或家人入住ICU，出现入睡困难、睡眠中断、多梦或早醒等睡眠问题/原有睡眠问题加重
25. 如果有
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
它出现有多频繁
它通常有多严重
它给您带来多少困扰
26. 因自己或家人入住ICU，出现食欲异常（如食欲下降、亢进或反常等）
27. 如果有
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
它出现有多频繁
它通常有多严重
它给您带来多少困扰
28. 因自己或家人入住ICU，感觉体重有明显的增加或减少
29. 如果有
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  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
它出现有多频繁
它通常有多严重
它给您带来多少困扰
30. 因自己或家人入住ICU，感到心慌或心跳不规则/原有症状加重
31. 如果有
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  • 1
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  • 3
  • 4
它出现有多频繁
它通常有多严重
它给您带来多少困扰
32. 因自己或家人入住ICU，与家庭成员之间产生矛盾/原有矛盾加剧
33. 如果有
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  • 1
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  • 3
  • 4
它出现有多频繁
它通常有多严重
它给您带来多少困扰
34. 因自己或家人入住ICU，我难以履行其他家庭责任（如赡养父母、照顾子女等）
35. 如果有
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  • 3
  • 4
它出现有多频繁
它通常有多严重
它给您带来多少困扰
36. 因自己或家人入住ICU，我面临经济困难/原有经济压力加剧
37. 如果有
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  • 3
  • 4
它出现有多频繁
它通常有多严重
它给您带来多少困扰
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