中学生健康行为与心理健康调查表

编号:
2. 年级:________    班级:_____
性别:
4. 出生年月:________年_____月

告知说明书

亲爱的同学:

         你好!我们将要开展一项名为“中学生健康行为与心理科普作品开发与应用”的研究,现诚邀你参加本次调查,本次调查的目的是了解你的健康行为习惯及对健康科普的需求,从而帮助我们开发具有科学性、趣味性的科普作品。

         问卷填写过程大约需要20分钟。当然,你也有权利拒绝此次调查,本调查为匿名调查,对调查对象的信息将严格保密。为保证评估结果真实有效,请你务必根据实际情况认真填写。本调查所有的资料将被严格保密。
          以下问题,如果没有注明是多选题,均为单项选择题。
        

         谢谢你的参与!

5. 填写时间: ____年___月___日
第一部分  基本情况
A1 你现在的体重是多少公斤?
A2 你现在的身高是多少厘米?
第二部分 科普风格及科普途径
B1 以下这些与健康有关的话题中,你想了解哪些内容呢?

B2 关于心理健康的相关知识,你想了解以下哪些内容?

B3 你通常通过哪些方式接触到健康相关的科普内容呢?
B4 你喜欢什么样的科普方式呢?
B5 你希望你获得的科普知识有哪些方面的特点?

B6 哪种科普方式你会愿意接受并吸收,请帮我们出出注意(可以天马行空地写):

第三部分 行为习惯
C1 在过去7天,你每天进行60分钟以上中等强度运动的天数有几天?(中等强度运动:使你心跳加快、呼吸急促、出汗的任何运动,例如快跑、打篮球、踢足球、骑自行车、游泳等,可以是连续完成也可以是累计达到60分钟)
C2 除学校体育课外,你每周主动参与体育锻炼的次数是?

C3 在上学日,除了吃饭以外,你平均每天坐着的时间(包括上课、写作业、看电视、使用电子产品等)大概有多长?

C4 在休息日,除了吃饭以外,你平均每天坐着的时间(包括上课、写作业、看电视、使用电子产品等)大概有多长?

C5 在过去的7天中,你有几天吃早餐?
C6 在你平时的一日三餐中,能做到“饮食多样、合理搭配”吗?(饮食多样: 一日三餐包含主食、蔬菜、肉蛋奶和水果等多种食物)

C7 在学校,你通常有午休的习惯吗?

C8 你晚餐后、睡觉前,是否会喝可乐、雪碧、果汁等甜味饮料?
C9 在过去的7天中,你固定时间上床睡觉的天数有几天?
23. C10-1  在上学日,你的起床时间是:___点___分;睡觉时间是:___点___分。
24. C10-2 在休息日,你的起床时间是:___点___分;睡觉时间是:___点___分。
C11 在过去的7天中,你上床后,是否在床上使用手机、平板、电脑、电话手表、游戏机等电子产品?
C12 在过去的7天中,你平均每天看电视多长时间?
C13 在过去的7天中,除功课要求外,你平均每天玩多长时间的电子游戏?(如电脑、手机、平板、电话手表、游戏机等)
第四部分 睡眠认知
D1 你知道初中生每天需要的睡眠时间是多少小时吗?
D2 你认为建立规律、固定的作息时间,对睡眠是否有帮助?
D3 根据你的经验,如果你白天进行了体育锻炼,对睡眠是否有影响?
D4 你认为睡前使用电子产品(手机、电脑、平板、电话手表、游戏机等),对睡眠是否有影响?

D5-1 你认为睡眠不足与下面哪些健康问题有关?(可多选)

  • 是
  • 否
  • 不知道
(1)生长发育受影响
(2)近视、肥胖、意外伤害
(3)记忆力和学习成绩下降
(4)抑郁、焦虑等心理健康问题
D5-2 你认为睡眠不足与下面哪些健康问题有关?(5)其他:
第五部分 运动认知
E1 你知道初中生每天需要的体育活动时长吗?
E2 你觉得早操、课间操和大课间活动对你的健康重要吗?

E3-1 你认为缺乏运动与下面哪些健康问题有关?(可多选)

  • 是
  • 否
  • 不知道
(1)心血管疾病、糖尿病、高血压等慢性疾病
(2)超重、肥胖
(3)记忆力和学习成绩下降
(4)抑郁、焦虑等心理健康问题
E3-2 你认为缺乏运动与下面哪些健康问题有关?(5)其他
第六部分 饮食认知
F1 你认为每天吃早餐对健康重要吗?
F2 你觉得规律的一日三餐对健康重要吗?
F3 你觉得均衡饮食(均衡饮食:主副食搭配、粗细粮搭配、荤素搭配)对健康重要吗?
F4 你认为均衡饮食是否有助于心理健康?
F5 当你感觉压力大、不开心或无聊时,你会不会明显比平时吃得更多,或者特别想吃甜食、油炸食品?

F6 你有没有因为情绪不好(如难过、焦虑、烦躁)而出现不想吃饭、完全没有胃口的情况?

F7 你觉得经常喝可乐、雪碧、奶茶、果汁等甜味饮料对健康有影响吗?

F8-1 你认为不良的饮食习惯(挑食和偏食、暴饮暴食、不吃早餐、经常吃高糖高脂零食等)与下面哪些健康问题有关?(可多选)

  • 是
  • 否
  • 不知道
(1)生长发育受影响
(2)超重、肥胖
(3)记忆力和学习成绩下降
(4)糖尿病、心血管疾病
(5)抑郁、焦虑
F8-2 你认为不良的饮食习惯与哪些健康问题有关? (6)其他:
第七部分 自我认知与心理
G1 如果你的好朋友有心理困扰,你会鼓励他/她去寻求帮助吗?
G2 当你最近感到不开心、压力很大或焦虑紧张时,你会怎么做?
G3 如果你遇到心理困扰时会寻求帮助,你通常会找谁?(可多选)

以下关于你最近3个月感受的一些描述。请根据你的真实情况,为每句话选择一个最符合的选项。

H1 我担心自己不如其他孩子一样好。

H2 当我害怕时,我觉得好像周围的一切都不真实。

H3 我担心又要去上学。

H4 担心以前那种紧张(或惊恐)的感觉再次出现。

H5 当我去参加活动、跳舞或者有不熟悉的人在场时,就感到紧张。

I1 过去12个月中,你曾感到过孤独吗?

I2 过去12个月中,你有连续2周或更长时间感到非常伤心或绝望而停止日常的活动吗?

第八部分 其他
J1 在学校里,你觉得是否有足够多的地方能让你方便地获取身心健康知识?(比如:有吸引人的健康教育宣传栏、图书馆有相关书籍、感到不开心的时候容易找到老师寻求帮助等)
J2 对于“如何调节情绪”“怎样才能睡得好”“怎么和爸妈好好沟通”这类关于身心健康的知识,你平时主动想去了解和学习吗?
J3 你的父母平时会和你一起看或讨论学校发布和提供的健康知识吗(例如预防近视、青春期心理等)?
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