患者未来自我连续性、疾病感知与医学应对方式调查问卷

尊敬的患者：
       您好！本问卷用于了解您在疾病过程中的一些想法、感受和行为，以便医务人员更好地为您提供支持。问卷采用匿名方式，所有资料仅用于科学研究，不会影响您的治疗和护理。请您根据最近一段时间的真实感受独立填写。选择题请在相应选项上打“√”，填空题请在横线上填写实际内容。感谢您的配合！
一、一般资料
1. 年龄：______岁。
2. 性别：
3. 文化程度：
4. 婚姻状况：
5. 职业状态：
6.

主要疾病诊断所属系统/大类：


7. 病程：自确诊至今______年。（不清楚/未明确则不填写）
8.

目前主要治疗方式：

9. 近一年住院次数：
10. 合并症数量：
11. 家庭人均月收入：
12. 医疗付费方式：
二、未来自我连续性问卷（FSCQ）
指导语：下面是对您未来想法的一些描述。请根据您的真实感受，在每项后面选择最符合的选项。1=非常不同意，2=不同意，3=中立，4=同意，5=非常同意。
13. 请根据您的真实感受，选择最符合的选项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 非常同意
我能清晰地想象我的未来会是什么样子。
对我来说，未来是模糊和不确定的。
我的未来与我的现在紧密相连。
我觉得未来很遥远，与我无关。
当我想到未来的自己时，我感觉那个人就是现在的我。
未来是我人生的一个重要部分。
我经常思考和规划我的未来。
我认为未来的事情与我当下的生活关系不大。
我感觉不到与未来自己的联系。
未来对我来说似乎是看不见摸不着的。
三、疾病感知问卷简化版（BIPQ） 
指导语：以下问题了解您对自身疾病的看法和感受。请在每条题目后面的0～10分之间选择最符合您感受的数字。0表示最轻/最低/完全没有，10表示最重/最高/完全可以。
14. 您的疾病对您生活的影响有多大？（后果）
毫无影响(0)
极大影响(10)
15. 您认为您的疾病会持续多长时间？（病程）
非常短(0)
永远(10)
16. 您觉得您对疾病有多少控制力？（个人控制）
毫无控制(0)
极大控制(10)
17. 您认为治疗对您的疾病有多大帮助？（治疗控制）
毫无帮助(0)
极大帮助(10)
18. 您经历多少疾病带来的症状？（症状识别）
没有任何症状(0)
很多严重症状(10)
19. 您对您的疾病有多担心？（担忧）
完全不担心(0)
非常担心(10)
20. 您觉得您对疾病的理解程度如何？（理解）
完全不理解(0)
非常理解(10)
21. 您的疾病在情绪上对您有多大影响？（例如是否让您愤怒、害怕、心烦或抑郁）（情绪反应）
毫无影响(0)
极大影响(10)
22. 请按重要性排序，列出您认为导致您疾病的三个最重要因素：
四、医学应对方式问卷（MCMQ） 
指导语：下面列出一些问题，了解您目前所患疾病有关的某些想法、感受和行为。请在每一题后的四个答案中，选择与您的实际情况最接近的一个。每题只选一项。
23. 您在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定？
24. 您是否经常想与亲戚朋友谈论您的疾病？
25. 在讨论您的疾病的时候，您是否经常发现自己却在考虑别的事情？
26. 您是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的？
27. 近几个月来，您从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？
28. 您是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？
29. 您在多大程度上愿意与亲友谈别的事情，因为您没有必要去考虑疾病？
30. 在多大程度上您的疾病使您以更积极的态度去考虑生活中的一些事？
31. 当想到自己的疾病时，您是否会做些别的事情来分散自己的注意力？
32. 您是否经常向医生询问，对于您的疾病您该如何去做？
33. 当亲戚朋友与您谈论您的疾病时，您是否经常试图转移话题？
34. 近几个月来，您从书本、杂志、报纸上了解多少有关您的疾病信息？
35. 您是否经常觉得自己要向疾病屈服了？
36. 在多大程度上您想忘掉您的疾病？
37. 关于疾病，您向医生问了多少问题？
38. 遇到患有同样疾病的人，通常您会与他谈论多少有关疾病的细节？
39. 您是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意？
40. 您是否经常觉得自己对疾病无能为力？
41. 亲朋好友向您询问病情时，您是否经常与他谈论许多病情细节？
42. 对于您的疾病，您是否经常感到自己只能听天由命？
更多问卷 复制此问卷