婴幼儿养育照护对儿童早期心理行为发育影响调查问卷-2026

尊敬的家长，您好！本问卷旨在了解婴幼儿养育照护对儿童早期生长发育以及心理行为发育状况的影响。题目没有对错之分，请根据您的真实情况如实作答。感谢参与！
第一部分：基本信息
1. 顺序号/姓名
2. 孩子的性别
3. 孩子的出生日期
4. 填写人与孩子的关系
5. 填写人是否为孩子主要照护人员
第二部分：孩子0-3岁期间的基本信息及养育照护情况
6. 孩子是否足月出生
7. 孩子出生6个月母乳喂养情况
8. 出生体重（克），注：若记不清，则填写：0
9. 孩子是否有兄弟姐妹
10. 孩子在家里排行第几
11. 孩子主要日常照护者
12. 孩子夜间睡眠主要陪睡情况
13. 孩子每天睡眠时间
14. 孩子是否入托育园或早教托班
15. 孩子出生后家庭是否聘请过月嫂或育儿嫂
16. 家庭结构
17. 家长日常育儿压力程度
第三部分：孩子使用电子屏幕的情况
以下题目请根据近1个月孩子的表现，选择最符合的选项。
18. 请根据近1个月孩子的表现，对以下描述进行评价
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
孩子难以停止使用电子屏幕
孩子只对电子屏幕感兴趣
孩子心心念念地想要使用电子屏幕
孩子因使用电子屏幕而干扰了家庭活动
孩子被要求停止使用电子屏幕时，会引发家庭问题
孩子不能使用电子屏幕时，会变得沮丧
孩子使用电子屏幕的时间越来越长
孩子偷偷使用电子屏幕
当孩子遇到不开心的事情时，只有电子屏幕能让他变开心
第四部分：儿童心理行为发育评估：请根据孩子真实表现如实填写
19. 请根据孩子最近半年内的表现，评价以下行为出现的频率
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
1. 尝试对别人友善，体贴别人的感受
2. 坐立不安、多动，很难长时间安静坐着
3. 经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服
4. 乐意和别的小孩分享东西（糖果、玩具、彩笔等）
5. 容易发脾气、暴躁
6. 经常独处，通常自己玩耍
7. 一般来说比较听话（R）
8. 经常担心、很多顾虑
9. 看到别人受伤、难过或不是，会主动安慰帮忙
10. 经常坐立不安，感到烦躁
11. 容易和其他小孩相处（R）
12. 经常和别人争执，使别人按照其想法行事
13. 常常不开心、情绪低落或哭泣
14. 受其他同龄人欢迎（R）
15. 容易分心，注意力难以集中
16. 在新环境里容易紧张、黏人
17. 友善对待更小的孩子
18. 经常说谎
19. 被别的孩子捉弄、欺负
20. 常自愿帮助别人
21. 做事前先想一想（R）
22. 从家里、幼儿园或别处偷拿别人东西
23. 和大人相处比较疏远
24. 容易害怕、胆小
25. 能把事情做完，注意力能够坚持（R）
20. 是否认为孩子存在以下问题
第五部分：家长情绪状态自评：请您根据过去两周（14天）内自身的真实感受如实作答
21. 请根据过去两周内的真实感受，评价您以下描述出现的频率
  • 完全没有
  • 1-6天
  • 一半以上天数
  • 几乎每天
感觉紧张、焦虑或烦躁不安
无法停止或控制自己的担忧
对各种事情过度担心
很难放松下来
坐立不安，感觉心神不宁
容易烦躁、易怒
感觉害怕，好像会发生糟糕的事情
做事提不起兴趣、没有愉悦感
心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、易醒或睡得过多
疲惫乏力、没有精力
食欲差或暴饮暴食
觉得自己失败、一无是处，或让家人失望
注意力难以集中（如看书、看手机、聊天走神）
动作或说话速度变慢，或过于焦躁不安
有伤害自己、轻生的念头
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