慢性心衰患者影响因素问卷（预调查第二版）

请按实际情况回答。记不清或不方便回答的题目可以跳过。
1. 调查医院
2. 研究编号
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3. 您的性别
4. 您今年多少周岁？
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5. 您现在的婚姻状况是？
6. 您读完的最高学历是？
7. 您现在的工作情况是？
8. 近半年，您主要住在什么地方？
9. 这次住院前，您平时是怎么住的？
10. 本次住院前，您的吸烟情况如何？
11. 医生第一次告诉您得了心衰，是哪一年？
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12. 从查出心衰到现在，您在各家医院一共因心衰住过几次院？这次如果也是因心衰住院，就算一次。
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13. 其中，过去一年因心衰住院有几次？
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14. 算上家里带来的药，您今天规律吃的药一共有几种？
15. 除了心衰，医生还说您有下面哪些病？
16. 到今天为止，您做过哪些心脏手术或治疗？
17. 从第一次把心衰药带回家起，您通常按医生说的量和次数吃吗？
18. 这次住院前，您平时自己管心衰药，还是有人帮您分药、提醒您吃药？
19. 从医生第一次让您在家吃心衰药起，您或家人买药时遇到过哪些情况？
20. 买心衰药时，您或家人通常更愿意选哪种？
21. 查出心衰后，等医生开处方、等医保审批或办报销，耽误过您拿心衰药吗？
22. 过去一年，吃心衰药时，您得到过哪些帮助？
23. 医护人员讲过的心衰症状、治疗和在家要注意的事，您现在还记得多少？
24. 查出心衰后，医生约您复诊、验血或做检查，您按时去了吗？
25. 从家到您最常去看心衰的医院（包括社区医院），单程大约多久？
26. 您平时怎么从家去那里看心衰？
27. 从家去那里看心衰，您觉得方便吗？
28. 在您平时住的地方，找心内科医生看心衰容易吗？
29. 医生给您安排的心衰检查或介入治疗，在当地能做吗？
30. 因为心衰要转到别的医院时，转院手续好办吗？
31. 看心衰时，您和医生、护士聊过看病要花多少钱，或医保能报多少吗？
32. 您现在有基本医保吗？
33. 您的医保是在哪里办的？
34. 这次来上海看病，您办过异地就医备案吗？
35. 到今天，这次住院的基本医保办到哪一步了？
36. 这次住院，您遇到过哪些医保报销问题？
37. 这次住院，除了基本医保，您还有哪些报销或补助的途径？
38. 到今天，这次住院的商保或补充保障，有没有哪一项已经报销或赔付？
39. 您家现在领低保，或您有政府认定的医疗救助资格吗？
40. 您知道怎么申请医疗救助吗？
41. 算上您，家里一共有几个人合用生活费？
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42. 跟您合用生活费的家人里，除了您，有几个人平时因病需要人照顾？
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43. 除了您，和您一起用生活费的家人里，有人需要长期看病或吃药吗？
44. 这次住院前，平时主要是谁照顾您？
45. 这次住院前，家里平时要为照顾您付钱吗？
46. 平时去医院或在家照顾自己，您需要家人搭把手吗？
47. 有心事想跟家人聊聊时，家人能听您说说吗？
48. 看心衰时，朋友、邻居、社区等家人以外的人帮过您吗？
49. 您家平时用哪些钱过日子？
50. 过去一年，您自己的收入大约是多少？养老金算在内，原有存款和借款不算。
51. 跟查出心衰前比，您自己现在的收入怎么样？
52. 过去一年，您和合用生活费的家人一共有多少收入？原有存款和借款不算。
53. 跟您查出心衰前比，您和一起用生活费的家人，总收入变了吗？
54. 看心衰扣掉报销、赔款和补助后，剩下的费用主要用谁的钱？
55. 看心衰花的钱，您需要家人贴补吗？
56. 过去一年，看心衰门诊、住院和买心衰药，您家自己大约花了多少钱？扣掉已经报销的钱、保险赔的钱和拿到的补助。
57. 从第一次查出心衰到今天，看心衰门诊、住院和买心衰药，您家自己大约花了多少钱？扣掉已经报销的钱、保险赔的钱和拿到的补助。
58. 过去一年，为了看心衰，除了医药费，您家还花过哪些钱？
59. 过去一年，您家自己付的这些路费、饭钱、住宿费等，加起来大约多少钱？
60. 查出心衰后，您或家人有没有因为治病、照顾您，或因此收入减少，借过钱或欠过款？
61. 本次填写方式
62. 您愿意参加后续访谈，聊聊心衰看病花费和生活中的感受吗？
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