桐乡二中健康促进金牌学校续建知识调查问卷
同学们:你们好!
为了配合学校做好健康促进金牌学校的续建，我们决定对同学们开展一次有关青少年预防烟草危害、口腔卫生保健和心理健康环境营造等方面知识的了解与掌握情况的问卷调查。
本次调查采用不记名的方式，并保证调查结果只用于教育科研，不告诉老师和你们的父母。因此，请同学们不要有任何顾虑，按要求如实填写。
感谢你们的合作!
桐乡二中 健康促进金牌学校续建领导小组
①你所在的年级是:
A.高一
B.高二
②你的性别是:
A.男
B.女
③你父母的年龄段是:
A.35-40
B.41-45
C.46-50
④你是否有兄弟姐妹
A.有哥哥
B.有弟弟
C.有姐姐
D.有妹妹
E.我是独生子女
一、预防烟草危害
1. 你的年龄（指周岁）?
A.15岁或更小
B.16岁
C.17岁
D.18岁或更大
2. 你是否试着吸过卷烟，即使是一两口?
A.是
B.否
3. 当你第一次试着吸烟时，你有多大（指周岁）?
A.10岁或更小
B.11~16岁
C.18岁或更大
D.我从未吸过烟
4. 你是怎样吸上第一支烟的?
A.好奇，想试试
B.显示自己成熟，像个大人
C.他人劝
D.大家都吸我也吸
E.模仿明星和自己崇拜的人
F.我没吸过烟
5. 你是怎样由吸第一支烟逐渐成为吸烟者的?
A.上瘾
B.没有别的事情做，烟可以解闷
C.其他
D.我从不吸烟
6. 多数情况下你是如何得到卷烟的?
A.同学、朋友给的
B.自己买的
C.父母、亲戚给的
D.我从不吸烟
7. 你经常在哪里吸烟?〔最多选两项〕
A.在家中
B.与朋友聚会远离学校、家庭的地方
C.在学校宿舍和厕所
D.我从不吸烟
8. 在过去一年里你们班有几个同学经常吸烟?
A.0人
B.5人以下
C.6人及以上
D.不确定
9. 你父母是否知道你吸烟?
A.是
B.否
C.我从不吸烟
10. 你的父母经常吸烟吗?
A.都不吸
B.都吸
C.只父亲吸
D.只母亲吸
11. 与你接触较密切的人中哪些人经常吸烟?（可多选）
A.老师
B.同学朋友
C.亲戚
D.无
12.在我国《未成年人保护法》中是否有关于保护青少年不受烟草侵害的规定
A.是
B.否
C.不知道
13. 你认为别人在你面前吸烟对你的健康有害吗?
A.肯定有害
B.可能有害
C.可能没有害
D.肯定没有害
14. 父亲吸烟时，你是否会主动劝他不吸?
A.他不吸烟
B.是
C.否
15. 你是否支持在公共场所禁烟?（例:餐馆、火车站、学校、图书馆等）
A.是
B.否
16. 你是否认为青少年吸烟后，更容易酗酒和吸毒?
A.是
B.否
17. 当有人特别是好朋友非要你吸烟时，你会:
A.接烟，跟着吸
B.和朋友仍在一起，但坚决不接烟
C.借口走开
D.坚决不接烟并劝朋友不吸
18. 在学校学习过程中，是否有人教过你吸烟危害健康的知识?
A.是
B.否
C.不确定
19. 在商店你是否能看到不向未成年人售烟的标志牌?
A.都能看到
B.有时能看到
C.从未看到
20. 在过去的1 年里，学校附近的街道、居委会有反对吸烟的宣传信息吗?
A.有
B.没有
C.不确定
二、口腔卫生保健
21. 关于牙齿方面的知识你一般从哪里得来?
A.电视广告
B.父母
C.老师
D.医生
22. 你认为应该多长时间做一次口腔检查?
A.不需要
B.半年一次
C.一年一次
D.两年及以上一次
23. 人的一生有几副牙齿?
A.一副
B.两副
C.三副
24．牙齿的结构包括（可以多选）:
A.牙釉质
B.牙本质
C.牙髓
D.牙骨质
25．以下哪些因素对预防蛀牙有效（可以多选）?
A.少吃糖
B.去除细菌
C.氟的应用
D.良好的全身营养摄入
26．牙龈水肿变红、疼痛出血的最常见原因是什么?
A.刷牙次数太多
B.牙面细菌和食物残渣
C.牙膏刺激性太强
27．正常发育的十三至十四岁儿童口腔内应有几颗恒牙?
A.20颗
B.24颗
C.28颗
D.32颗
28．以下哪些食物对牙齿保健有益（可以多选）?
A.甜食
B.粗纤维的蔬菜
C.蛋白质丰富的肉类
D.坚果类
29．你害怕看牙齿吗?
A.不害怕
B.有一点
C.害怕
D.非常害怕
30．你有没有发生过牙痛的情况?
A.没有
B.偶尔有
C.经常有
31．你自己知道有几颗蛀牙?
A.不知道
B.没有
C.一颗
D.两颗及以上
32．你有没有因为牙齿不齐而受到同学的取笑?
A.从来没有
B.偶尔有
C.经常有
33．你每次刷牙几分钟?
A.1分钟及以下
B.2分钟
C.3分钟
D.4分钟及以上
34．你的牙刷一般多长时间换一把?
A.1个月及以下
B.2-3个月
C.4-5个月
D.6个月及以上
35．如果牙齿受到意外伤害折断或脱落时你认为该怎么办?
A.不做处理
B.自己处理
C.马上到医院及时治疗
D.告知老师或父母帮助解决
三、心理健康环境营造
36.学校正在开展浙江省健康促进金牌学校的续建工作，你知道吗?
A.知道
B.听说过
C.不知道
37.创建浙江省健康促进学校可以有以下几方面的内容为切入点，你认为我们学校最需要选择
A.以控烟教育为切入点
B.以心理健康教育为切入点
C.以行为规范培养为切入点
D.以抓卫生习惯培养切入点
E.以提高身体素质为切入点
F.以抓德育教育为切入点
38.学校里老师帮助那些处于痛苦之中的学生吗?
A.根本没有
B.一点点
C.很大程度做到了
D.做得很好
39. 学校中有值得学生信赖的人，学生有问题或需要可信的意见时可以从他那里得到帮助。学校在这一点上做得如何?
A.根本没有
B.一点点
C.很大程度做到了
D.做得很好
40. 学校的学生们对于学校有强烈的归属感吗?
A.根本没有
B.一点点
C.很大程度做到了
D.做得很好
41. 学校不根据学习成绩公布每个学生在班里的排名情况。
A.根本没有
B.一点点
C.很大程度做到了
D.做得很好
42. 学校定期展出学生们的各项成果。
A.根本没有
B.一点点
C.很大程度做到了
D.做得很好
43. 学校有长期和短期的政策来处理斗殴事故的善后。
A.根本没有
B.一点点
C.很大程度做到了
D.做得很好
44. 你觉得学生在校园里感到安全吗?
A.根本没有
B.一点点
C.很大程度做到了
D.做得很好
45. 学校赞赏学生们的良好行为并公开表彰吗?
A.根本没有
B.一点点
C.很大程度做到了
D.做得很好
四、卫生习惯的养成
46．你认为下面哪种说法是对的?
A.早餐最重要应吃好
B.中餐最重要应吃好
C.晚餐最重要应吃好
D.三餐都重要不可偏废
47．上过卫生间以后你经常洗手吗?
A.经常洗
B.不洗
C.有时候洗
48. 如果你有不吃早餐的情况，最主要原因是什么?
A.起床晚了，来不及吃
B.没有胃口，不想吃
C.其它原因
D.我每天都吃早餐
49. 如果你不喜欢吃学校的中餐，最主要的原因是什么?
A.价格太贵
B.味道不好
C.不够卫生
D.没有营养
50. 下列哪些营养素是身体所需要的?
A.蛋白质、肥肉、维生素
B.水、鱼、牛奶
C.蛋白质、脂肪、碳水化合物
D.不知道
51. 你认为青少年贫血可能是由于缺乏哪种营养素引起的?
A.钙
B.铁
C.维生素
D.碘
E.蛋白质
F.不知道
52. 你每天在户外体育锻炼的时间为多少?
A.0小时
B.20分钟—30分钟
C.40分钟—50分钟
D.1小时及以上
53. 在上学的日子里（周一至周五），平均每天做作业的时间:
A.1小时内
B.2小时内
C.3小时内
D.3小时及以上
54. 你是否了解预防艾滋病的知识?
A.比较多
B.有一点
C.不了解
D.从没听说过这种病
55. 是否听说过你的亲友或同伴中有人有吸毒的经历?
A.是
B.否
感谢您的参与！
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