血液肿瘤科

                 医疗（护理）不良事件报告表
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事件发生时间（   时  分  ）
事件发现日期（   年  月  日 ）
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患者姓名
病历号/住院号
患者的性别：
患者年龄
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事件类型
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事件等级初步判定
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给患者造成损害的程度
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事件详细经过（请按时间顺序，客观、清晰地描述事件发生的过程、相关人员及操作。）
事件发生后采取的措施及患者当前状况（描述立即采取的补救措施、患者的生命体征、病情变化及预后。）
初步原因分析（可多选）
已采取的即时改进措施（本科室层面立即可以做的改进）
对系统/制度的改进建议（需要医院层面协调解决的长期建议）
当事人类别
当事人职称
当事人工作年限
事发时当事人班次
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