量表评估

1. 1. 被试编号:____
2. 您的性别是?
3. 3. 您的年龄:____周岁
4. 4. 您的受教育年限:____年
5. 5. 您的生源地（省、市）:____
6. 您的家庭结构是?
7. 您父亲的受教育程度是?
8. 您母亲的受教育程度是?
9. 9. 临床诊断（由研究人员核实）:____
10. 目前是否使用精神科相关药物?
11. 精神疾病家族史

ANSAQ（青少年非自杀性自伤行为评定量表）

请认真阅读以下条目，一年内是否发生以下行为，请选择是否有下述行为，如果有，请填写次数。
1. 故意掐伤自己。
2. 故意抓伤自己。
3. 故意用头撞较硬的物体（如头撞墙，头撞树等）。
4. 故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物。
5. 故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己。
6. 故意咬伤自己。
7. 故意拽掉自己的头发。
8. 故意扎或刺伤自己（如针、订书钉、笔尖等）。
9. 故意割伤自己（如刀片、玻璃等）。
10. 故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）。
11. 用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血。
12. 故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）。
如果你实施过以上行为，那么你伤害自己的原因是什么？请根据实际情况填写。
1. 缓解压力或缓解自己焦虑的心情
2. 自我惩罚或赎罪的方式
3. 为了控制自己，使自己冷静下来
4. 能帮助自己停止不好的想法或念头
5. 从麻木和虚幻中逃脱出来
6. 表达自己的愤怒
7. 为了逃避自己不喜欢，或让自己不开心的事情
8. 为了应对悲伤、失望的情绪
9. 为了表现自己的绝望和无助
10. 让自己觉得不孤独
11. 能带来快乐、享受，让自己感觉很好
12. 为了吸引别人的注意
13. 为了报复别人
14. 只有这样自己才不会去伤害别人
15. 为了保护自己不受别人的攻击
16. 我的朋友曾经这样做过
17. 我有伤害自己的欲望，且无法停止
18. 获得他人的理解
19. 让其他人做出改变
情绪调节困难量表DERS-16

请认真阅读每一项，根据您在日常生活中通常的情绪体验和反应，判断这些情况出现的频率。

我很难弄清楚自己的感受是怎样的。
我对自己的感受感到困惑。
当我心烦意乱时，我难以将事情做好。
当我心烦意乱时，我会出现失控行为。
当我心烦意乱时，我认为这种状态会持续很长时间。
当我心烦意乱时，我认为自己最终会感到非常抑郁。
当我心烦意乱时，我很难把注意力集中在其他事情上。
当我心烦意乱时，我感觉自己会失控。
当我心烦意乱时，我会因为有这样的感受而感到羞愧。

当我心烦意乱时，我感觉自己是软弱的。

当我心烦意乱时，我难以控制自己的行为。
当我心烦意乱时，我认为无论做什么都不能让自己感觉好一些。。
当我心烦意乱时，我会因为有这样的感受而对自己感到恼火。
当我心烦意乱时，我开始觉得自己很差劲。
当我心烦意乱时，我难以去想其他任何事。
当我心烦意乱时，我感到情绪强烈到难以承受。
BPQ-VSF身体知觉问卷极简版

以下条目描述了日常生活中可能觉察到的不同身体感觉，例如呼吸、心跳以及身体其他部位的感觉。

请认真阅读每一项，根据您在平时生活中注意到这些身体感觉的频率，选择最符合自己情况的选项。

1.口干舌燥
2.我呼吸得很快
3.我的身体或某些身体部位有肿胀
4.我手臂和腿的肌肉紧张
5.有水肿的感觉
6.起鸡皮疙瘩
7.肠胃疼痛
8.胃胀
9.我的嘴唇颤抖
10.感觉脖子后面的毛发“竖了起来”
11.要吞咽的冲动
12.我的心脏跳动的很厉害
解离体验量表 DES-II

以下条目描述了一些人在日常生活中可能出现的不同体验，例如注意力、记忆或对自身及周围环境的感受。

请认真阅读每一项，根据您在日常生活中通常出现这些体验的频率进行回答。

（0代表从未发生过，100% 代表总是这样）。

1. 有些人有这样的体验，他们骑着自行车（或开车）走着，突然意识到，怎么自己一点儿也想不起来在整个或部分的行驶过程中发生过什么。

2. 有些人有时正在听某人说话时突然意识到，自己对刚才所谈内容的全部或者部分好像什么也没听见。

3. 有些人有这样的体验，他们突然发现自己到了某个地方，却不知道自己是怎么来的。

4. 有些人有这样的体验，他们注意到自己身上所穿的衣服，却想不起来自己是怎么穿上这身衣服的。

5. 有些人有这样的体验，他们在自己的私人物品中发现了新的物品，可是却记不得这个物品是怎么来的。

6. 有些人有这样的体验，有些他们并不认识的人朝他们走来，这些人用别的名字向他们打招呼或者自称认识他们。

7. 有些人有时有这样的感觉，觉得自己像是站在自己旁边，或者看着自己正在干着什么。他们真的看着自己就好像是看着另外一个人一样。

8. 有些人被告知，有时他们会认不出自己的朋友或家人。

9. 有些人发现他们不记得自己生活中的重要事件了。（例如：婚礼或者毕业典礼。）

10. 有些人自己觉得自己肯定没有撒谎，但别人却责备他们在撒谎。

11. 有些人在照镜子的时候认不出自己了。

12. 有些人有这样的体验，他们觉得自己周围的其他人、物和世界是不真实的。

13. 有些人有这样的感觉，就好像他们的身体不属于他们自己了。

14. 有些人在回忆一件早先经历过的事情时有时会产生很强烈的体验，就好像再次经历了这一生活事件似的。

15. 有些人分不清，有些事情是自己真的经历过，还是自己做的梦。

16. 有些人感觉自己在一个熟悉的地方，却发现这个地方变得陌生和不熟悉。

17. 有些人有这样的体验，当他们看电影或电视时太投入剧情中，以至于感觉不到周遭发生的事情。

18. 有些人在幻想和做白日梦的时候是如此投入，以至于觉得那些就像是真的一样。

19. 有些人有这样的体验，他们有时候能够感觉不到疼痛。

20. 有些人有时就呆呆地注视某一处 ，既没想任何事情，也感觉不到时间的流逝。

21. 有些人发现，自己有时在独处时出声地跟自己说话。

22. 有些人发现，他们在不同场合的行为举止差别很大，以至于感觉自己就象两个人。

23. 有些人有这样的体验，一些平时感到困难的事情却在特定的情景下能够轻松、自如地完成（如：运动、工作、社交场合）。

24. 有些人有时记不清，某件事情是他们已经做了、还是他们只是想过要去做（如：已经发了一封信或者只是想着要发）。

25. 有些人会从自己身边的一些迹象上发现，自己一定是做了些什么，但对此自己却一点儿印象也没有。

26. 有些人有时候在自己的物品中发现小纸片、图画或者笔记，这些肯定出自自己的手笔，但却怎么也想不起来自己是怎么完成的。

27. 有些人有时听到自己头脑中有一个声音，这个声音会指示他们应该做什么，或者对自己刚做过的事情加以评论。

28. 有些人有时感觉自己好像是在透过一层雾感知着这个世界，所以其他人或物好像离自己很远或者不太清晰。

多维内感受觉察量表MAIA-2
请在 0-5 分中选出最符合您日常生活情况的一项，“0”代表“从来没有”，“5”代表“总是如此”。

1.当我紧张的时候，我注意到是我身体哪个部位紧张。
2.当我身体不舒服的时候，我会注意到 。
3.我注意到我身体的哪些部位是舒服的。
4.我注意到自己呼吸的变化，比如，呼吸变慢或变快。
5.我忽视身体紧张或不舒服的感觉，直到这种感觉变得很强烈。
6.当我有不舒服的感觉时，我转移注意力不去关注它。
7.当我感觉到疼痛或者不舒服时，我尝试挺过去。
8.我设法忽视疼痛 。
9.我通过集中注意力于某事来摆脱（身体的）不适感。
10.当我感到身体不适的时候，我就让自己忙于其他事情。
11.当我感觉到身体疼痛时，我就会心烦意乱。
12.稍感不适，我便开始担心（身体）出现问题。
13.我能注意到身体有不太舒服的感觉，但是我并不担心。
14.当我感觉到身体不舒服或疼痛时，我可以保持冷静、不担心 。
15.当我身体不舒服或疼痛的时候，我无法摆脱这种感觉. 。
16.我可以注意我的呼吸而不被周围发生的事情分心。
17.即使身边有许多事情发生，我仍然能够保持对身体内部感觉的觉 察。
18.当我和其他人交谈的时候，我能注意到我的身体姿势。
19.被其他事情分心之后，我能重新恢复对自己身体的觉察。
20.我能把注意力从思考问题重新转移到对身体的感知上。
21.即使我的身体某个部位正在经历疼痛或不舒服，我也能够保持 对整个身体的觉察
22.我能有意识地将自己身体作为一个整体来关注。
23.当我生气的时候，我注意到我身体状态的改变。
24.当我的生活出现问题的时候，我能从我的身体上感觉到它。
25.体验过平静安宁之后，我注意到我的身体产生了不同的感觉。
26.我发现当我感觉舒服的时候，我的呼吸就变得轻松自在。
27.当我感到快乐或喜悦时，我注意到我身体的变化。
28.当我感到不堪重负的时候，我能从内心找到平静。
29.当我去觉察自己的身体时，我感觉到平静。
30.我能用自己的呼吸来缓解紧张。
31.当我被各种思绪困扰的时候，我能通过集中注意力在身体或呼 吸的方法使思绪平静下来。
32.我从我的身体信息中判断我的情绪状态。
33.当我感到不安的时候，我会花时间去探索身体的感受 。
34.我通过倾听自己的身体来了解我将做什么。
35.我感受我的身体如同在家一样舒适自在。
36.我感觉我的身体是一个安全的地方。
37.我相信我身体的各种感受。
社会触摸问卷STQ

以下条目描述了日常生活中与他人身体接触时可能产生的不同感受和态度，例如握手、拥抱或其他日常身体接触。

请认真阅读每一项，根据您平时对这些身体接触情境的真实感受和态度，判断每项描述与自己的符合程度。

1. 一般而言，我通常喜欢别人用肢体语言表达对我的爱意。
2. 当不太熟的人碰触我，我会觉得不舒服。
3. 握手后，如果熟人一直握着我的手，我会感到紧张。
4. 一般而言，我通常主动寻求与他人进行身体接触。
5. 如果必须碰触别人来获得他们的注意，我会觉得尴尬。
6. 我是个喜欢用身体接触表达情感与感受的人。
7. 别人突然碰我，我会很生气。
8. 如果别人在公开场合碰我的肩膀，我会觉得不舒服。
9. 如果朋友感到压力很大，我很乐意拍拍他的肩膀或者给他一个拥抱。
10. 如果在公交车或地铁上与陌生人有身体接触，我会感到不舒服。
11. 我喜欢亲密的身体接触，例如拥抱、亲吻。
12. 小时候，我常常被家人拥抱（如父母、兄弟姐妹）。
13. 我会尽可能避免和不认识的人握手。
14. 我会用拥抱来问候我的好朋友。
15. 我可以自在地碰触不太熟的人。
16. 看到别人公开表现亲密举动令我觉得恶心。
17. 如果刚认识的人碰触到我的手腕，会让我觉得焦虑。
18. 如果我有能力，我会每周去做专业按摩（例如推拿）。
19. 我讨厌被挠痒。
20. 我喜欢抚摸动物。
下面的量表由实验员进行评估
汉密尔顿焦虑量表HAMA
1. 焦虑心境:担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易被激惹。
2. 紧张:紧张感、易疲劳、不能放松、情绪反应、易哭、颤抖、感到不安。
3. 害怕:害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。
4. 失眠:难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、睡醒后感到疲倦。
5. 认知功能:或称记忆力、注意力障碍，不能集中，记忆力差。
6. 抑郁心境:丧失兴趣、对以往爱好的事务缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻。
7. 躯体性焦虑（肌肉系统症状）:肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉经常抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。
8. 感觉系统症状:视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。
9. 心血管系统症状:心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。
10. 呼吸系统症状:时常感到胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
11. 胃肠消化道症状:吞咽困难、嗳气、食欲不佳、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱胀感）、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
12. 生殖、泌尿系统症状:尿意频繁、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿。
13. 植物神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。
14. 与人谈话时的行为表现:
（1）一般表现:紧张、忐忑不安、咬手指、紧握拳、摩擦手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白。
（2）生理表现:吞咽、频繁打嗝、安静时心率快、呼吸加快（20次/分钟以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。
汉密尔顿抑郁量表HAMD
1. 抑郁情绪
2. 有罪感
3. 自杀
4. 入睡困难
5. 睡眠不深
6. 早醒
6. 早醒
7. 工作和兴趣
8. 迟缓（思维和言语缓慢、注意力难以集中、主动性减退）
9. 激越
10. 精神焦虑
11. 躯体性焦虑（指焦虑的生理症状，包括口干、腹胀、腹泻、打嗝、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹息，以及尿频和出汗等）
12. 胃肠道症状
13. 全身症状
14. 性症状（指性欲减退、月经紊乱等）
15. 疑病
16. 体重减轻（按照病史或体重记录评定）
17. 自知力
MoCA
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