关于灵武市第五中学学生上延时课后服务情况家长调查问卷

尊敬的各位家长：

您好！

为落实市人民政府办公室关于实施《灵武市义务教育阶段初中学校延时课后服务实施方案》的相关要求，科学、规范安排我校延时课后服务，现面向全体家长开展本次专项问卷调查。信息仅用于学校管理统筹，请您如实填写。感谢您的配合！

一、基本信息

1. 您孩子就读的年级是？

七年级八年级九年级

2. 您孩子所在班级是?

请选择

3. 您的孩子每天到校的方式是？

步行骑自行车家长接送

4. 从家到学校大致时长（）

10分钟以内10–20分钟20–30分钟30分钟以上

5. 学校规定，参加课后延时服务的学生必须每晚由家长亲自接送，您愿意孩子参加延时课后服务并能保证每天晚上接送吗？

愿意上，能接送。愿意上但家里没人接送不愿意上

6. 学校下午18:00放学，您希望延时课后服务在以下哪个时段进行？

18:30至20:3018:40至20:4019:00至21:0019:30至21:30

7. 若课后延时服务18:30或18:40开始，您孩子晚餐主要解决方式（）

18:00放学先回家，在家吃完晚餐后家长再送学生准时返校家长在学生18:00放学后按时送饭至学校，学生不再中途离校校外正规餐馆就餐学生中午返校时家长给学生带饭家里无人，学生自理，无固定就餐方式、简单凑合

8. 您的孩子参加课后延时服务日常晚间接送负责人（）

父母固定接送爷爷奶奶/祖辈接送其他亲属接送

9. .您家庭在延时课后服务就餐、接送方面存在哪些实际困难？

10. 您对我校延时课后服务时间安排、后勤保障、安全管理有什么建议？

灵武市第五中学教务处

2026年11月9日

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