农村留守儿童生存状况调查问卷
你的性别
男
女
你的年龄
0-10岁
10-15岁
15-20岁
20岁以上
你的朋友多
非常符合
比较符合
不符合
你的性格是
开朗乐观
善于交际
内心软弱
任性狂躁
自卑孤独
你是否是留守儿童
一直是
不是
曾经是
监护类别
外祖父母
爷爷奶奶
独自居住
其他亲戚
监护人文化程度
文盲
粗识字
小学
初中
高中以上
监护人主要责任
照顾日常生活
督促辅导学习
负责人身安全
进行思想品德教育
其他
监护人监管你学习的情况
要求严格
有时过问
基本不管
你对监护人的态度
关爱
没办法推托
冷淡
其他
父(母)亲在外务工时间
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
通常父母隔多久和你联系一次?
一周以内
一周到一个月
不固定
不联系
父母外出打工对你的学习有什么影响?
起好作用
没有影响
起坏作用
影响很小
父母外出对学习影响体现在
缺少监督
因思念父母精力分散
其他
父(母)亲的文化程度
文盲
小学
初中
高中以上
父母对你的学习状况
满意
比较满意
不满意
学习成绩
优
良
一般
差
对自己目前的学习状况
满意
比较满意
不满意
对学习成绩不满意的原因是
成绩不理想
可以更好
不如别人或未达到父母的期望
你希望老师能为你做些什么？
对你学习严格要求
与你多交流
对你的特长爱好给予肯定和鼓励
关心你的生活和家庭情况
对待同学一视同仁
你身边留守儿童多吗？
多
不多
一般
不清楚
你认为造成留守儿童的主要原因是什么？
农民收入过低
身边人都外出打工，大势所趋
父母对孩子关心不够
其他
你觉得留守儿童的问题是？
教育问题，教育资源缺乏，留守儿童学习成绩下降，厌学，逃学，辍学等
心理问题，由于亲情缺失，部分留守儿童内心封闭，情感冷漠，行为孤僻等
安全问题，部分留守儿童因父母不在身边，经常受同学，邻居欺负等
道德问题，由于家庭教育缺失，部分留守儿童造成坏习惯，打架，讲粗话，偷东西等
生活问题无父母在旁身边照顾，部分儿童成长营养严重不足，身体健康受损等
留守儿童更重视哪项教育？
德育教育
文化教育
都应重视
在学习中，你还遇见什么问题困难？希望得到谁的帮助解决？
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