孕产家庭健康服务需求问卷
亲爱的朋友:
您好！我们正在开展都江堰市妇幼保健院孕产家庭健康服务需求调查。本调研为匿名调研，不涉及任何身份信息，
您的回答仅用于项目设计和服务改进，填写约需2-3
分钟，感谢您的支持！
调研确认
我已阅读上述说明，自愿参与本次调查。
请在符合您情况的选项方框“□”内打“√”，填空处请如实填写。
一、基本情况
A1.您的年龄:
A.20岁以下
B.20-24岁
C.25-29岁
D.30-34岁
E.35岁及以上
A2.您的孕周/状态:
A.孕早期（≤12周）
B.孕中期（13-27周）
C.孕晚期（≥28周）
D.已分娩住院中
A3.您的产次:
A.初产（第一胎）
B.经产（第二胎及以上）
A4.您的职业类型:
A.新就业群体（外卖/快递/网约车/电商/家政等）
B.单位在职（企业/机关/事业）
C.个体经营/自由职业
D.无业/待业/务农
E.其他
A5.您是否为以下重点群体（可多选）:
A.高龄孕产妇（≥35岁）
B.单亲/离异孕产
C.留守（配偶长期在外）
D.流动/外来务工
E.以上均否
A6.您的户籍/居住情况:
A.本地户籍
B.外地户籍在本地居住≥1年
C.外地户籍短期居住
A7.家庭月均收入（含配偶）:
A.3000元以下
B.3000-6000元
C.6001-10000元
D.10000元以上
A8.您目前的主要家庭支持来源（可多选）:
A.配偶
B.父母/公婆
C.兄弟姐妹
D.朋友/同事
E.几乎无人陪伴支持
二、就诊情况
B1.您建卡/产检主要在本医院吗?
A.是（都江堰市妇幼保健院）
B.否（主要在:）
C.尚未建卡
B2.您平均产检频率:
A.按规范定期
B.偶尔产检
C.很少产检/有困难
B3.您产检时由谁陪同（可多选）:
A.配偶
B.父母/公婆
C.朋友
D.无人陪同
E.其他
B4.您就诊过程中遇到的主要困难（可多选）:
A.排队等候时间长
B.无人陪同/陪伴缺失
C.交通不便
D.费用压力
E.对流程不熟悉
F.心理焦虑无人疏导
G.无明显困难
B5.您是否感到孕产相关焦虑/情绪低落:
A.经常
B.有时
C.很少
D.没有
B6.您最希望医院在就诊中提供的帮助（可多选）:
A.产检陪伴/导诊
B.情绪疏导
C.健康知识讲解
D.政策与救助咨询
E.病房探访关怀
F.经济救助链接
G.其他
三、社会政策知晓情况
C1.您是否了解“生育保险/生育医疗费用报销”政策?
A.清楚了解且已参保
B.了解但未参保
C.听说过但不清楚
D.完全不了解
C2.您是否了解“生育津贴（产假工资）”申领?
A.了解并已申领/将申领
B.了解但未申领
C.不了解
C3.您是否了解针对困难家庭的“医疗救助/公益救助”渠道?
A.了解并能对接
B.听说过
C.完全不了解
C4.您是否了解本地“生育友好/生育支持”相关政策?
A.了解
B.部分了解
C.完全不了解
C5.您获取政策信息的主要渠道（可多选）:
A.医院宣传栏/公众号
B.社区/村委
C.单位/工会
D.短视频/社交平台
E.亲友
F.从未获取
G.其他
C6.您希望以什么方式获得政策与救助信息（可多选）:
A.医院社工咨询岗一对一
B.宣传手册/折页
C.微信群/公众号推送
D.社区宣讲
E.短视频科普
F.其他
四、服务需求与期望
D1.您是否愿意接受医务社工/志愿者的服务?
A.愿意
B.视内容而定
C.暂不需要
D2.您最需要的服务（）:
A.产检陪伴
B.情绪/心理支持
C.健康与育儿知识
D.家庭关系调适
E.政策与救助链接
F.产后随访
G.同伴互助小组
D3.您对项目的其他建议:
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