首期《青少年学习动能导师班》课前调查问卷

1. 1. 报名者姓名

2. 2. 报名者年龄

3. 3. 您的职业与工作性质

全职上班（固定上下班）自由职业/个体经营全职在家照顾家庭轮班/不定时工作已退休其他

4. 4. 您的身份

父亲母亲祖辈其他监护人

5. 5. 家庭子女数量

独生子女两个孩子三个及以上孩子

6. 6. 请填写您重点关注的孩子的年龄与当前就读年级

7. 7. 孩子目前学习状态

正常在校，但厌学、抗拒学习间歇性请假，经常不想上学长期请假（超过1个月）已休学/辍学在家复学后再次退缩、无法坚持

8. 8. 孩子居家时长（若休学/请假）

1个月内1‑3个月3‑6个月半年‑1年1年以上

9. 9. 父母婚姻状态

婚姻和睦偶尔争吵长期冲突冷战离异分居其他

10. 10. 日常谁主要承担孩子教育沟通压力

妈妈爸爸父母共同，但经常意见分歧祖辈其他

11. 11. 您自认为过去常用的教育方式

讲道理、说服沟通督促、催促、严格管控奖励惩罚（物质奖励、成绩奖惩）焦虑说教、情绪施压尝试放手、减少管控经常妥协、无力应对寻求心理咨询/其他课程帮助

12. 12. 当前亲子沟通状态

可以正常交流，但一谈学习就爆发冲突孩子愿意沟通生活，回避学习话题经常争吵，孩子容易情绪崩溃发脾气孩子沉默封闭，拒绝交流，房门紧闭几乎零沟通，孩子抗拒和父母对话

13. 13. 孩子面对学习时典型表现

拖延磨蹭、逃避写作业一提学习就烦躁、发脾气、哭闹沉迷手机、游戏、短视频，难以约束自我否定，总说“我不行”“学不会”躯体化：头疼、肚子疼、失眠，抗拒上学完全拒绝谈论学校、书本复学后适应困难，再度退缩

14. 14. 亲子冲突高频触发点

手机管理作业学习上学返校作息生活成绩分数人际交往父母唠叨说教兄弟姐妹比较/矛盾其他

15. 15. 请选择最贴合孩子当前状态的一项（学习困境阶段定位）

A【内驱力不足阶段】：在校但厌学，被动学习，靠外部催促，缺乏目标感，成绩下滑，还未出现拒学B【预警抗拒阶段】：频繁请假，抵触上学，情绪对抗，一提返校就爆发，但还没有长期休学C【休学停滞阶段】：已经休学/辍学在家，脱离学习环境，昼夜颠倒，社交退缩，家庭冲突激烈D【复学反复阶段】：尝试返校，但无法坚持，反复请假，适应困难，容易再度退回居家状态

16. 16. 孩子是否存在情绪心理问题（家长观察）

无明显情绪问题焦虑、紧张、容易胡思乱想低落、消极、自我否定暴躁易怒、冲动已经医院诊断（抑郁/焦虑等），服药已经医院诊断（抑郁/焦虑等），未服药

17. 17. 您当前最焦虑、最迫切想解决的3个问题（请按优先级排序，1为最紧急）

如何让孩子愿意重返校园怎么化解亲子对抗，修复亲子关系怎么管控手机，平衡游戏与学习唤醒孩子内在学习动力，不再靠催促孩子休学在家，如何一步步规划复学路径复学之后如何稳定，避免再次辍学帮助孩子重建自信，摆脱自我否定改善家庭氛围，夫妻养育观念统一塑造可持续的学霸思维与学习习惯多子女家庭中，减少兄弟姐妹比较，平衡关注度其他

18. 18. 您之前为解决问题做过哪些尝试

学校老师沟通心理咨询辅导线上家庭教育课程调整教育方式更换学习环境就医干预没有采取系统干预其他

19. 19. 您期望通过《青少年学习动能导师班》获得什么结果？

感谢您的认真填写！导师收到问卷后会初步评估孩子所处困境阶段，课程将围绕您最关心的问题设计干预方案，聚焦：厌学辍学复学路径搭建、亲子关系修复、青少年学习动能唤醒、长期学霸底层能力塑造。

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