孕早期心理状态调查

尊敬的准妈妈，您好：
我院拟开展一项关于孕产妇产前及产后情绪变化状况及相关因素的研究，您的参与对预防和改善妇女产前和产后情绪变化状况及母婴身心健康等方面具有重要意义。本调查保密且不涉及身份认证信息，问题回答不存在对错，请根据您的实际情况认真做答。在此，衷心感谢您的信任和支持！
1. 您的手机号码（仅用于早孕、中孕、晚孕及产后数据匹配，请如实填写哦）：
一、基本情况：
      您的基本情况：
2. 您的出生年月 ：___年___月    身高：___cm    孕前体重：_____kg     现在体重：___kg    孕周：_____周+_____天
过去一段时间，您的妊娠反应（剧烈呕吐、不想吃饭）如何：___（A.很剧烈；B.有些剧烈；C.正常）
从哪个孕周开始：___周      持续了多长时间：___周      是否结束：___（1.是；2.否）
3. 您的婚姻状况：
4. 您的民族：
5. 您的居住地：
6. 您的文化程度：
7. 您的职业：
8. 家庭经济来源：
9. 您平均月收入（元）：
10. 您的医疗费用支付方式：
11. 是否有家族精神病史：
配偶（丈夫/男朋友）基本情况：
12. 配偶出生年月：  ___年___月      身高：___cm    体重：___kg
13. 配偶民族：
14. 配偶居住地：
15. 配偶文化程度：
16. 配偶职业：
17. 配偶平均月收入（元）：
18. 配偶是否有家族精神病史：
二、孕期生活情况：
19. 孕期饮食主要是谁照顾：
20. 孕期睡眠情况：
21. 孕期锻炼情况：
22. 孕期您经常上网吗？
23. 孕期每天玩手机或上网的时长：
24. 您上网主要关注哪方面的内容：
25. 您关注这些主要通过什么平台：
26. 您怀孕期间当地是否有特殊注意的风俗习惯：
27. 现阶段是否上班：
28. 现阶段家人照顾情况：
三、社会心理情况：
29. 夫妻感情：
30. 孕前健康状况：
31. 孕前思想准备：
32. 此次怀孕是否在计划内：
33. 对孩子的期盼：
34. 是否接受过相关妊娠知识培训：
35. 怀孕后您是否参加过相关孕产保健知识学习：
36. 您了解相关孕产保健知识情况吗？
37. 与婆家关系：
38. 丈夫、家庭对您的关心程度：
39. 您期盼生男孩
40. 家人期盼生男孩：
41. 近年内是否发生过引起您情绪巨大波动的生活事件：
42. 请写出事件对您的影响：
43. 发生时间：______年______月
44. 影响程度
45. 持续时间：
46. 您有多少关系亲密，可以得到支持和帮助的 朋友
47. 近一年来，您
48. 您与邻居：
49. 您与同事：
50. 从家庭成员得到的支持与照顾：
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
51. 过去，您在遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有：
52. 过去，在您遇到困难或急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
53. 您遇到烦恼时的倾诉方式：
54. 您遇到烦恼时的求助方式：
55. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
以下所有问题请根据您在过去7天的实际情况（包括今天）作答
56. 我能够看到事情有趣的一面，并笑的开心
57. 我欣然期待未来的一切
58. 当事情做错，我会不必要的责备自己
59. 我无缘无故感到焦虑和苦恼
60. 我无缘无故感到害怕和惊慌
61. 当很多事情冲着我来时，我会透不过气
62. 我很不开心，以致失眠
63. 我不开心到哭
64. 我觉得很悲伤
65. 出现自伤想法
谢谢您的认真填答，您的填答结果我们会通过短信及时向您反馈。
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