社区残疾人需求调查问卷

调查日期： 调查人员： 编号：
尊敬的朋友：
您好！我们是东方社区综合服务中心的社工，中心在长安镇社区服务已有两年。为了更好的向广大残疾朋友提供社工服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解长安镇各个区域小组的残疾人社会生活及社会需求状况。
对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。感谢您的合作，谢谢！
东方社区综合服务中心
二零一九年五月
一、基本情况
1、您的性别是：
2、您的年龄是：
3、您的文化程度：
4、您的工作情况是：
5、婚姻状况：
6、居住形式：
7、您目前个人的生活自理能力：
8.当您遇到困难需要帮助时，您通常会向谁求助?
二、服务需求
10.你觉得你目前的日常生活中，面临的亟待解决的困境是？
11.日常生活中，您有机会参与公共活动吗？(   )
12.如果有机会，您愿意参与中心提供的服务吗？(   )
13.您愿意社工为你提供哪些服务？
14.您希望中心在社区内开展倡导“反歧视”的活动吗？
15.您是否有居家康复的需要？
16.您最多活动的场地是哪里？
17.您日常的娱乐活动有哪些？
18.您喜欢中心提供的康娱活动有哪些？
谢谢您的配合！祝您身体健康！家庭幸福！
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