糖尿病足患者自我管理现状及影响因素

第一部分:一般资料调查表。填写说明:请在符合您实际情况的选项前选择,或在横线处填写具体内容。所有信息仅用于学术研究,我们将严格保密。
1. 您的性别
2. 您的年龄(岁)
3. 您的婚姻状况
4. 您的文化程度
5. 您的居住情况
6. 您的医疗费用支付方式
第二部分:疾病相关资料。填写说明:请根据您的实际情况选择或填写。
7. 糖尿病确诊至今的时间
8. 您的吸烟史
9. 您是否因糖尿病足有过住院史 
10. 您目前合并的糖尿病相关并发症有哪些
11. 您目前合并的其他疾病有哪些
12. 本次住院前您是否接受过糖尿病足相关的健康教育
13. 您接受糖尿病足相关健康教育的主要途径有哪些
14. 本次糖尿病足诊断的Wagner分级
第三部分:糖尿病自我效能量表。指导语:以下问题是为了了解您在进行以下活动时的把握程度,请根据自己的实际情况选择相应的选项。评分标准:1分=完全没有做到;2分=很少做到;3分=有时做到;4分=经常做到;5分=完全做到。
15. 请评价您在饮食方面的自我效能
  • 完全没有做到
  • 很少做到
  • 有时做到
  • 经常做到
  • 完全做到
我平时用餐能够遵守糖尿病的饮食规则
当我出门到熟悉的地方用餐时(如朋友家里),我能够遵守糖尿病的饮食原则
当我在不熟悉的地方用餐时,我能够遵守糖尿病的饮食原则
即使在假日、生日或外出时,我仍能遵守糖尿病的饮食原则
在同一类食物中,我能够按热量进行食物替换
我每天都能按时用餐
16. 请评价您在运动方面的自我效能
  • 完全没有做到
  • 很少做到
  • 有时做到
  • 经常做到
  • 完全做到
我平时能够保持常规运动
即使在周末假日,我也能够去做运动
当我不想运动时,我能够为了糖尿病而去做运动
即使再忙,我都能够特别抽出时间去做运动
17. 请评价您在药物方面的自我效能
  • 完全没有做到
  • 很少做到
  • 有时做到
  • 经常做到
  • 完全做到
我平时能够依照医务人员交代的时间服用糖尿病药物或注射胰岛素
当出门在外时,我能够按时服用糖尿病药物或注射胰岛素
我能够按照医务人员交代的剂量正确服药或注射胰岛素
18. 请评价您在血糖监测方面的自我效能
  • 完全没有做到
  • 很少做到
  • 有时做到
  • 经常做到
  • 完全做到
我平时能够按照医生指示的时间测量血糖或尿糖
当我出门在外时,我仍照常测量血糖或尿糖
当我身体不舒服时,我测量血糖或尿糖的次数能比平时增加
我将每次测血糖或尿糖的结果记录下来
19. 请评价您在足部护理与高低血糖预防及处理方面的自我效能
  • 完全没有做到
  • 很少做到
  • 有时做到
  • 经常做到
  • 完全做到
我平时能够选择适当的鞋子及袜子
当我外出旅行或应酬时,我仍能选择适当的鞋子及袜子
我能够依照医生建议,进行正确的足部自我检查和护理
我能按糖尿病病人足部护理要求,正确修剪脚趾甲
当足部有问题时我能及时发现,找医生处理
当血糖控制不佳时,我能及时发现并找医生处理
当出现低血糖时,我能及时意识到,并采取正确的自我处理措施
当血糖比平时高时(如感觉到口渴、多尿等),我能立即采取正确的自我处理措施
当我运动时,能依照医生的建议防止发生低血糖反应
第四部分:糖尿病足病人自我管理行为量表。填写说明:请您仔细回忆最近一个月(含本次住院期间),对以下各项行为出现的频率进行评价。评分标准:1分=从不这样;2分=很少这样;3分=经常这样;4分=总是这样。
20. 请评价您近一个月在病情监测与控制管理方面的行为频率
  • 从不这样
  • 很少这样
  • 经常这样
  • 总是这样
您会将血压控制在很好范围,收缩压小于140mmHg,舒张压小于90mmHg
您会定期监测体重,使体重指数小于27kg/m²,若体重改变大于2kg会主动与医生联系查找原因
您会在感觉疲劳、嗜睡、无力,同时食欲减低并伴有流感样症状时立刻就医
您会按时监测血糖,并将血糖控制在较好地范围,空腹血糖小于等于6mmol/L,餐后2h血糖小于等于8mmol/L
您会1至6个月内复查1次糖化血红蛋白、总胆固醇等
您每天的三餐会按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分配,饮食会含有豆类、蔬菜、一定杂粮,食盐摄入小于6g/d,会限制甜食的摄入,较少吃油炸油煎的食物,较少吃动物内脏等含胆固醇较高的食物,当饥饿时会选择添加蔬菜和豆制品
21. 请评价您近一个月在日常生活管理方面的行为频率
  • 从不这样
  • 很少这样
  • 经常这样
  • 总是这样
穿鞋您会检查鞋内有无异物,走路时尽量注意脚下避免踩到打碎或其他异物扎破鞋底刺伤脚
您会遵照医嘱按时用药或注射胰岛素,不随意增量或减量
对于鞋子您会选择足趾部宽松、厚底、系鞋带面料柔软透气性好,长度为您的脚趾1.25cm的空间,高度为使您的足趾有一定空间,宽度依趾关节宽度而定,买鞋时间会选择在下午,新鞋穿后不会疼发红或形成肿胀,任何时候都不穿拖鞋、凉鞋、高跟鞋,不赤脚走路,即便是再合脚的鞋也要在连续穿2h左右脱下放松
您会根据自己足部的健康状况定期到医院进行体格检查及足部相关专业检查:如果您是糖尿病足术后的病人,您会在术后第 1 个月、第 3 个月、第 6 个月及第 12 个月到足部专科门诊进行检查,如皮肤外观情况、动脉搏动情况、动脉彩超等检查。
对于袜子您会选择无破洞、补丁、不起球、吸汗性好对皮肤不刺激光滑柔软松紧度适宜的棉制浅色或白色袜子,并且每日更换保持清洁
您会定期在沐浴后沿缓和曲线一点点逐步剪短趾甲,拐角处保留,剪短后趾甲长度与趾尖平行不宜过短,剪后用趾甲锉将趾甲锉光滑
22. 请评价您近一个月在足部护理管理方面的行为频率
  • 从不这样
  • 很少这样
  • 经常这样
  • 总是这样
您会每日观察甲床颜色及甲下异常,当趾甲出现红斑、发热、肿胀以及颜色变为红、棕、黑或甲周深部有分泌物及甲板变软或疼痛、嵌甲会及时就医
您每日检查双足及趾缝有无微小的损伤、擦伤、抓伤、水疱、血疱、脓疱,皮肤是否干燥有裂缝肿胀、变红,足部是否存在肿胀或其内是否出现小血斑或渗出聚集的水痕,如果出现会及时就医
您是否会在走数百米后出现腿痛或一旦发现溃疡等问题,即便没有疼痛也会非常重视,立刻休息,采取减轻溃疡部位的压力方式(如使用拐杖、轮椅)并会立即就医
您会每日检查双足,比较双足是否等大,观察是否有红斑或延伸到足或腿的条纹,是否出现一个发热点,是否有水样坏死或血从足部任何一个部位流出,是否溃疡处附近有蓝色、紫色、黑色的斑或伴有疼痛,是否足部气味变重,体温大于等于37.5℃,如果出现时会及时就医
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