2026年第三季度VTE上报登记表（7-9月）

1. 上报病区 *
2. 患者床号 *
3. 患者姓名 *
4. 患者年龄 *
5. 患者性别 *
6. 患者住院号 *
7. 主要诊断 *
8. 入院日期 *
9.血栓来源
10. 发生VTE时间  *
11. 手术名称: *
12. 距离VTE发生，最近一次风险评估分值:     
13.基础预防
14.VTE发生前是否落实机械预防
15.VTE发生前是否落实药物预防：
16.VTE发生前是否落实其他预防措施
17. 检查项目 *
18. 血栓类型 *
19. 肺栓塞—临床表现
20. 上肢DVT临床表现:
21. 下肢DVT临床表现：
22. 22.左髌骨中点上15cm腿围:  _________cm     左髌骨中点下10cm腿围:________cm；

     右髌骨中点上15cm腿围：_________ cm   右髌骨中点下10cm腿围：________cm
23. 转归
24.填报者姓名：
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