《女性生理健康调查问卷》（女生卷）
1. 请问您处于哪个年龄段？
10-20岁
21-30岁
31-40岁
40岁及以上
2. 请问您来自农村还是城市？
农村
城市
3. 请问您的职业是？
学生
白领
家庭主妇
自由工作者
4. 您的母辈是否有妇科疾病？
是
否
不知道
5. 您的母亲是否向您传递过女性健康知识？
是
否
6. 您在生理期是否注意卫生？知道生理期卫生主要注意事项是哪些吗？
是
否
7. 您平时穿紧身裤多吗
从来不穿
很少穿
经常，几乎每天都穿
8. 您认为穿紧身裤是否会影响到生殖健康
会
不会
不清楚
9. 您在生理期是否吃冷饮或者辛辣的食品？
是
否
10. 您在生理期是否剧烈运动？
是
否
11. 您在生理期是否洗头？
是
否
12. 您平时白带正常吗，有没有异味
正常，没有异味
有一点
白带异常，有异味
13. 穿紧身裤是否会加重私处的味道
会
不会
14. 您平时洗澡或清洗私处的频率是？
每天都洗
两天洗一次
三天洗一次
四天洗一次
15. 您是否知道白带怎么算是异常？
16. 您觉得痛经是否是女性的正常表现？
是
否
17. 您的生理期规律吗？
25-30天（规律）
3-4个月
可补充
18. 您的生理期时长为？
2-3天
4-5天
7天及以上
19. 您会在意经期的时长、经血颜色和结块等现象吗？
会
不会
20. 您是否有过性行为
有
没有
21. 发生性行为（包括性交和自慰）的频率是多少
从来没有
偶尔
一周一次
一周两到三次
一周四到五次
更多
22. 是否会让性伴侣使用安全套
会
不会
有时会有时不会
性伴侣不同意戴套
23. 您认为在青春期发生性关系是否会加重得妇科疾病的概率？
会
不会
不清楚
24. 您认为长期穿紧身裤是否会增加患妇科疾病的概率
会
不会
25. 衡量女性生理健康的指标是什么？（多选题）
平时精力是否好
生理期是否轻松
月经量的多少和时长
白带的颜色和气味
26. 你觉得哪种原因会影响妇科疾病的形成？
性生活
个人卫生问题
遗传性宫寒
衣着(经常穿紧身裤）
27. 你是否会单独清洗贴身衣物？(尤其是内裤)
是
否
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