金碧社区特殊老人需求调查问卷
尊敬的居民朋友:
您好!为更好服务居民,金碧社区党群服务中心特开展本次调查,用于指导中心服务的设计及开展。本问卷收集的信息仅用于资料分析,信息将进行保密。感谢您的参与支持!如有其他建议可致电0755-82571955。
福田区沙头街道金碧社区党群服务中心 2019年4月10日
请在以下符合您情况的选项打勾或在 上填写内容,答案没有对错。
1.您的性别:
A、女
B、男
2.您的年龄:
A、50岁以下
B、50-60岁
C、61-70岁
D、71-80岁
E、80岁以上
3.您目前的婚姻状况是:
A、已婚
B、丧偶
C、离异
D、其他
4.您现在的居住情况是:
A、独居
B、夫妻同住
C、和子女一起住
D、和孙辈一起住
E、其他
5.您有几个子女?
A、无
B、一个
C、两个
D、三个以上
6.您感觉自己现在每天的精神状态怎么样?
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
充实
幸福
孤独
烦恼
寂寞
7.(多选)您希望社区为特殊老人提供一下哪些服务?(至少选2项)
定期探访
居家安全检查
测血糖、血压
义剪
送餐服务
其他(请写明)
8、关爱老人,我们应该怎样行动?
A、增强健康观念,保健要坚持、要趁早
B、丰富社区活动,加强老人的学习、锻炼
C、提高疾病认识,推广公益健康宣教活动
D、改善养老环境,提高社区的整体水平
E、其他
9.您知道我们社区有社工服务吗?
A、知道(请回答第10题)
B、不知道
10.您对我们社区开展的活动满意么?
A、非常满意
B、满意
C、一般
D、有待提高
E、不满意
F、差
11、你对于我们关爱特殊老人服务有什么想法和建议?
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