金碧社区老年人生活状况及需求调查问卷
亲爱的社区居民:
您好！为更进一步了解社区老年人需求，以便更好地开展服务，金碧社区党群服务中心特开展此次问卷调查，请根据您自己的需求填写此表，我们会做好保密工作，谢谢您的配合与支持！
金碧社区党群服务中心
2019年5月
（请在符合条件的选项处打“√”或在横线上写明您的意见）
1.您的性别:
A. 男
B. 女
2．目前您与谁生活在一起:
A.子女
B.配偶
C.独居
D.其它（请说明）:
3．您每天的事情主要是:
A.工作（固定工作、临时工、个体户）
B.带小孩
C.做家务
D.其他（请说明）:
4.您目前的健康状况:
A.良好
B. 一般
C. 差
D.其他（请说明）:
5. 您遇到哪些健康问题:（）
A、高血压
B、糖尿病
C、冠心病
D、痛风、类风湿性关节炎
E 、认知症
F、药物依赖
G、精神类疾病
H、其他（请注明）
6.您目前遇到的困惑有哪些:（）
A.健康问题
B.情绪疏导
C.休闲娱乐
D.社会参与
E.人际关系
F.居家安全
G.日常陪伴
H.老人照顾
I.其他:
7.您遇到烦恼时的倾诉方式是:
A.从不向任何人倾诉
B.只向关系极为密切的1-2个人诉述
C.如果朋友主动询问你会说出来
D.主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解
8.您了解认知症吗?（俗称老年痴呆，阿尔茨海默症，脑退化）
A.完全不了解
B.听说过但不了解
C.了解一些
D.比较了解
E.非常了解
9.您目前最需要哪些帮助?（）
A、交友
B、发展个人爱好
C、日常陪伴
D、其他（请说明）:
10.您的兴趣爱好有:（）
A.唱歌
B.跳舞
C.书画
D.棋牌
E.摄影
F.上网
G.看书
H.运动
I.手工制作
J.其他（请说明）:
11.您都参加过下列哪些社区活动?（）
A.节日庆祝活动
B.外出徒步活动
C.低碳环保活动
D.义诊
E.环保酵素活动
F.菜蓝子一起减塑计划
G.养生保健知识讲座
H.园艺兴趣小组
I.生日会
J.其它:
12.您希望社区服务中心提供哪些服务?（）
A.健康养生保健
B．手工兴趣
C．佳木斯健身操
D．认知症社会支持网络
E．低碳环保活动
F.娱乐活动
G.读书汇
H.厨艺烘焙
I.其他（请说明）:
13.您希望通过什么样的渠道知道或参加社区服务:（）
A.社区物业宣传栏
B.派发宣传单张
C.电话通知
D.QQ、微信等网络平台
E.其他（请说明）:
14.您知道我们社区有社工服务吗?
A、知道
B、不知道
15.您对我们社区开展的活动满意吗?
A、非常满意
B、满意
C、一般
D、有待提高
E、不满意
F、差
调查已结束，感谢你的合作！
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