CHF患者自我管理问卷调查（社区）

 
老年慢性心力衰竭患者自我管理实证研究知情同意书
1. 尊敬的_______________ 先生/女士:
     您好!
     为提高老年慢性心力衰竭患者的自我管理水平，改善心衰预后、提高生活质量，本研究将对老年慢性心衰患者进行跨文化目标激励自我管理干预，在干预前需得到您的知情同意并签署知情同意书。
     本次研究的参与完全是自愿的,您可以根据您个人情况决定您是否参加该项研究。在研究过程中，您有随时退出的权利,不会因此而得到不平等的对待。我们会对您提供的个人资料保密,而且只有研究者才能接触这些资料,在研究结果分析结束后我们将销毁这些资料,敬请放心！
     如果您同意参与本研究，我们将耽误您约20分钟的时间，并请您在下面的地方签字。
     谢谢您的支持与配合！祝您身体健康！
慢性心力衰竭病友签字: _______________ 签字日期：_________ 年______ 月______ 日
社区研究者（护士）签字:_______________ 签字日期：_________ 年 ______月______ 日
心力衰竭自我管理一般资料
2. 调查者：____________________[填空题] [必答题].
医院名称：______________________
患者姓名：______________________
入院日期：______________年_________月________日
3. 1.1性别：
4. 1.2年龄：________岁 [填空题]
5. 1.3籍贯：_____________________省___________________市 [填空题]
6. 1.4民族：
7. 1.5宗教信仰：
8. 1.6最高学历：
9. 1.7主要职业：
10. 1.8婚姻状况：
11. 1.9 居住状况：
12. 1.9 家庭人均月收入：
13. 1.10 医疗费用支出类别
14. 1.11 自理能力：
15. “部分自理”，现在主要照顾者为
16. “无法自理”现在主要照顾者为：
17.  2.1 既往是否诊断为心衰（心功能不全）_________心衰诊断年份：___________年 _________月[填空题]
18. 2.2原因：
19. 2.3因心衰住院次数：（注：住院包括急诊留观室，住院费用包括医保和自付的总费用）
病程：_________年
平均每年住院次数：____次/年,
平均每次住院天数：_____天,
平均每次住院费用：_____________元 [填空题] [必答题]
20. 2.4因心衰就诊次数：
平均每年就诊次数_______次/年
平均每次费用_____________元 [填空题] [必答题]
21. 3.危险因素
3.1吸烟：
22. 如“现在吸烟”，已吸烟_______年，平均________支/天 [填空题]
23. 如“既往吸烟”，既往吸烟_______年，平均________支/天，已戒烟_______年 [填空题]
24. 3.2饮酒：
25.  如“现在饮酒”，饮酒时间：________年
26. 主要饮酒种类：
27. 饮酒量：________两/日（白酒/红酒），或________瓶/日（啤酒）（根据饮酒种类选填）
28. 如“既往饮酒”，既往饮酒时间：________年
29. 主要饮酒种类：
30. 饮酒量：________两/日(白酒/红酒)，或________瓶/日(啤酒)(根据饮酒种类选填) 已戒酒________年 [填空题]
31. 3.3饮食及饮水：
32. 3.4 活动：
33. 3.5.1自我监测：监测血压
34. 频率
35. 方法
36. 3.5.2自我监测：监测心率
37. 频率
38. 方法
39. 3.5.3自我监测：监测体重
40. 频率
41. 方法
42. 3.5.4自我监测：监测血糖
43. 频率
44. 方法
45. 3.5.5自我监测：定期随访
46. 频率
47. 方法
48. 3.6预防感染：
49. 3.7情绪：
50. 4.01既往史：高血压
51. 病史:__________年，最高_________/_________mmHg
52. 4.02既往史：糖尿病
53. 病史:__________年，最高________
54. 4.03既往史：晕厥
55. 病史:__________年
56. 4.04既往史：脑梗塞(缺血性脑卒中)
57. 病史:__________年
58. 4.05既往史：肺源性心脏病
59. 病史:__________年
60. 4.06既往史：肺栓塞（PE）
61. 病史:__________年
62. 4.07既往史：贫血病
63. 病史:__________年
64. 4.08既往史：高脂血症
65. 病史:__________年
66. 4.09既往史：冠心病
67. 病史:__________年
68. 4.10既往史：短暂性脑缺血发作(TIA)
69. 病史:__________年
70. 4.11既往史：脑出血(出血性脑卒中)
71. 病史:__________年
72. 4.12既往史：慢性阻塞性肺疾病(COPD)
73. 病史:__________年
74. 4.13既往史：慢性肾功能不全
75. 病史:__________年
76. 4.14既往史：扩张性心肌病
77. 病史:__________年
78. 4.15既往史：其他1
79. 病史:__________年
80. 4.16既往史：其他2
81. 病史:__________年
82. 5.患者心衰症状体征，5.1基本情况：身高_______m 体重_______Kg 腰围_________cm臀围_________cm[填空题]
83. 5.2 此次心衰发作诱因：
84. 5.3入院时心衰相关症状（以下选项都需填写）
  • 是
  • 否
胸闷憋气
心慌气短
乏力
活动耐量减低
夜间咳嗽
劳力性呼吸困难
夜间阵发性呼吸困难
尿少
腹胀纳差
85. 5.4.1入院时心衰相关体位
86. 5.4.2入院时心衰相关体征（以下选项都需填写）
  • 是
  • 否
颈静脉怒张
紫绀
第三心音奔马律
心尖搏动弥散
胸腔积液
肺啰音
肝肿大
肝颈静脉回流
腹腔积液
下肢/踝部水肿
87. 5.5左室射血分数__________% ，检查日期___________     
肌钙蛋白TNT____________ng/mL，肌酸激酶同工酶CKMB_____________ng/mL,
肌红蛋白Myo_____________ng/L，检查日期:______________
N末端B型钠尿肽前体NT-proBNP______________pg/mL， 或B型钠尿肽BNP_________pg/mL，检查日期:__________[填空题]
88. 6.心功能分级：6.1纽约心功能分级(NYHA分级)
89. 6.2 6min步行试验
90. 7.目前入院前口服用药种类： ________种。 [填空题]
91. 8.合并症（以下选项都需填写）
  • 是
  • 否
高血压
高脂血症
糖尿病
外周血管病
感染
脑血管意外
肾功能不全
肝损伤
主动脉夹层和动脉瘤
晕厥：
其他：_______
92. 1.遵医嘱按时按量服药
93. 2.服药前主动询问或了解药物的作用
94. 3.服用药物(如地 高 辛片、受体阻滞剂、利尿剂、抗凝药等)时，注意观察不良反应
95. 4.病情变化时，在医生的指导下调节药物
96. 5.用药期间定期门诊随访
97. 6.减少盐摄入或避免高钠食物的摄入(如腌制品、罐装食物等)
98. 7.减少或避免高脂、高胆固醇食物的摄入(如动物表皮、内脏等)
99. 8.避免饱餐
100. 9.每天进行适量的锻炼或活动(如散步、打太极拳等，时间 20～30 分钟/天)
101. 10.根据自觉症状(如疲乏、活动后胸闷出汗等)及时调整休息和活动计划
102. 11.适应心衰状态下的生活
103. 12.当心衰症状加重时，自我调整，避免过度紧张和焦虑
104. 13.当病情稳定时，恢复或维持一定的社交活动
105. 14.避免摄入过多的水分
106. 15.当出现症状时(如胸闷气短、水肿、食欲下降、疲乏加重、夜间不能平卧等)，会识别其是否与心衰有关
107. 16.自我监测体重
108. 17.自我记录尿量
109. 18.自我检查面部或踝部有无水肿
110. 19.自我监测过程中发现异常情况(如呼吸困难和/或体液潴留)，会自我对症处理：服用药物(如利尿剂、硝酸酯类、麝香保心丸等)或吸氧等
111. 20.自我监测过程中发现异常情况(如呼吸困难和/或体液潴留)，会电话咨询医师
112. 请在此输入问题标题
  • 0心力衰竭对该项指标无影响
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5心力衰竭对该项指标影响很大
1 造成足踝、小腿等肿胀?
2 使您白天坐下或躺下休息?
3 使您走路或上楼梯困难?
4 使您做家务困难?
5 使您外出困难?
6 使您夜间睡眠不好?
7 使您与朋友或家人的社交活动困难?
8 使您为了生计去工作感到困难?
9 使您娱乐活动、休闲运动、业余爱好困难?
10 使您性生活困难?
11 使您饮食减少?
12 使您气短?
13 是您疲劳、乏力或精力不足?
14 使您住院?
15 花钱看病?
16 给您带来药物副作用?
17 使您感到成了家人和朋友的负担?
18 使您感到在生活中失去自我控制能力?
19 使您担忧?
20 使您难以集中精力或记忆力衰退?
21 使您感到沮丧?
113. 数字表示您最近在解决这些问题时的信心程度，根据您的实际情况填写，1到10表示完全没有信心到完全有信心
  • 1完全没有信心
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 10绝对有信心
1.由于您的疾病所引起的疲劳会妨碍您做自己想做的事,您对控制这种疲劳的信心有多大?
2.由于您的疾病所引起的身体不适或疼痛会妨碍您做自己想做的事,您对控制这种身体不适或疼痛的信心有多大?
3.由于您的疾病所引起的情绪压抑会妨碍您做自己想做的事,您对控制这种情绪压抑的信心有多大?
4.您的任何症状或健康问题会妨碍您做自己想做的事,您对控制这些症状或健康问题的信心有多大?
5.为了减少去看医生的次数可以采取一定的自我保健行为,您对采取这些自我保健行为的信心有多大?
6.为了减轻疾病给您日常生活所带来的影响,除了使用药物治疗外还可以做一些其他的事,您对此有多大的信心?
114. 1.在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
115. 2.我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与忧伤
116. 3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
117. 4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
118. 5.当我有困难时有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉
119. 6.我的朋友们能真正的帮助我
120. 7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
121. 8.我能与自己的家庭谈论我的难题
122. 9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
123. 10.在我的生活中有某些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
124. 11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
125. 12.我能与朋友们讨论自己的难题
126. 1.我觉得比平时容易紧张或着急
127. 2.我无缘无故地感到害怕
128. 3.我容易心里烦乱或觉得惊恐
129. 4.我觉得我可能将要发疯
130. 5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
131. 6.我手脚发抖打颤
132. 7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
133. 8.我感觉容易衰弱和疲乏
134. 9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着
135. 10.我觉得心跳得很快
136. 11.我因为一阵阵头晕而苦恼
137. 12.我要晕倒发作，或觉得要晕倒似的
138. 13.我吸气呼气都感到很容易
139. 14.我的手脚麻木和刺痛
140. 15.我因为胃痛和消化不良而苦恼
141. 16.我常常要小便
142. 17.我的手脚常常是干燥温暖的
143. 18.我脸红发热
144. 19.我容易入睡并且一夜睡得很好
145. 20.我做恶梦
146. 1.我感到情绪沮丧，郁闷
147. 2.我感到早晨心情最好
148. 3.我要哭或想哭
149. 4.我晚上睡眠不好
150. 5.我吃饭象平时一样多
151. 6.我的性功能正常
152. 7.我感到体重减轻
153. 8.我为便秘烦恼
154. 9.我的心跳比平时快
155. 10.我无缘无故感到疲劳
156. 11.我的头脑跟平常一样清楚
157. 12.我做事情象平时一样不感到困难
158. 13.我坐卧不安，难以保持平静
159. 14.我感到未来有希望
160. 15.我比平时更容易生气激动
161. 16.我觉得决定什么事很容易
162. 17.我感到自己是有用的和不可缺少的人
163. 18.我的生活很有意义
164. 19.假若我死了别人会过得更好
165. 20.我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
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