社区养老服务调查问卷

尊敬的老年朋友: 您好!我们是遵义医科大学珠海校区的学生,感谢您参加这次调查活动,本次调查是为了客观地了解现阶段阜康市城市老年人口的基本状况,了解老年人对社区的需求和意见,为政府有关部门制定养老保障政策提供参考依据。您的配合和支持对于我们完成调查任务意义重大!您的回答不涉及是非对错,只要如实反映了情况就行。对您的合作和支持,我们表示衷心的感谢! 注:请在所选答案方框内打“✔”,如不特别说明,问题皆为单选。 
1. 您属于以下哪个年龄段:()
2. 您的性别:
3. 您的文化程度是:
4. 您的婚姻状况
5. 您有子女吗?
6. 您和谁生活在一起:
7. 您的自理状况:
8. 您每月的经济来源主要是:
9. 您的月收入水平是:
10. 您的月支出水平:
11. 您去年的医疗支出为:
12. 你们社区有没有提供上门医疗、家政服务等居家养老服务:
13. 如果将来的某一天,您的生活出现不能自理的情况,您希望获取照顾的对象是:
14. 您期望的居住方式
15. 您希望从家庭获得情感需求吗?
16. 您认为多代人共同居住生活中,所面临的主要问题是:
17. 您最希望得到哪种服务方式()
18. 你希望获得怎样的医疗服务
19. 若您不愿意接受上门医疗、家政服务等居家养老服务是由于:
20. 您是否需要照顾子女或第三代
21.
22. 如果您目前是在家养老,您不住社区养老机构的主要原因是什么?
23. 您希望社区开展哪些活动项目和社会活动:(可多选)
24. 您接受过以下哪些社区服务项目:(可多选)
25. 您希望社区提供哪些服务项目:(可多选)
26. 您认为现在社区的服务使您满意吗?
27. 您与家人交流的频率是:
28. 您希望今后的社区建设中为您增加怎样的设施?(可多选)
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