社区养老服务调查问卷
尊敬的老年朋友: 您好!我们是遵义医科大学珠海校区的学生,感谢您参加这次调查活动,本次调查是为了客观地了解现阶段阜康市城市老年人口的基本状况,了解老年人对社区的需求和意见,为政府有关部门制定养老保障政策提供参考依据。您的配合和支持对于我们完成调查任务意义重大!您的回答不涉及是非对错,只要如实反映了情况就行。对您的合作和支持,我们表示衷心的感谢! 注:请在所选答案方框内打“✔”,如不特别说明,问题皆为单选。
1. 您属于以下哪个年龄段:()
60-64岁
65-69
70-74
75岁及以上
2. 您的性别:
男
女
3. 您的文化程度是:
小学及以下
初中
高中(含中专、技工)
大专及以上
4. 您的婚姻状况
老伴健在
丧偶
未婚
离异
5. 您有子女吗?
没有
有(若有,有——个儿子、—— 个女儿)
6. 您和谁生活在一起:
老伴
子女
独居
亲戚
朋友
社区养老机构
其他
7. 您的自理状况:
自己能照顾自己
需要他人照顾自己
8. 您每月的经济来源主要是:
退休金
社会救助
子女供养
企业养老补贴
9. 您的月收入水平是:
500元以下
500-1000元
1000-1500元
1500-2000元
2000元及以上
10. 您的月支出水平:
500元以下
500-1000元
1000-1500元
1500-2000元
2000元及以上
11. 您去年的医疗支出为:
100及以下
101-500
501-1000
1001以上
12. 你们社区有没有提供上门医疗、家政服务等居家养老服务:
提供了且规范
提供了但不规范
没有提供
我不知道
13. 如果将来的某一天,您的生活出现不能自理的情况,您希望获取照顾的对象是:
靠配偶
子女等亲属
雇保姆
住老年公寓等养老机构
请钟点工
靠社区服务
其他
14. 您期望的居住方式
与子女共同同住
只与老伴在一起
独居
社区养老机构
其他机构
15. 您希望从家庭获得情感需求吗?
希望
不希望
16. 您认为多代人共同居住生活中,所面临的主要问题是:
活动空间狭小
生活习惯不同
私密性受到干扰
兴趣爱好不同
经济负担
护理负担
其他
17. 您最希望得到哪种服务方式()
家庭自身照顾(依靠老伴、儿女照顾)
日托型(白天在社区老年人活动中心接受集中照顾,晚上回家)
老年人服务院等养老机构
18. 你希望获得怎样的医疗服务
上门医疗护理
上门看病
陪同看病
19. 若您不愿意接受上门医疗、家政服务等居家养老服务是由于:
不需要别人照顾
有亲戚朋友照顾
服务不规范
价格太高
20. 您是否需要照顾子女或第三代
是
否
21.
完全不需要别人照顾
打扫房间
做饭
购物
洗衣服
陪医
梳洗
陪读/陪聊
生活护理(穿衣/上厕所等)
上下楼梯
22. 如果您目前是在家养老,您不住社区养老机构的主要原因是什么?
设施差、服务差
不自由
收费高
子女反对
对家庭的依恋
伙食差、卫生差
其他
23. 您希望社区开展哪些活动项目和社会活动:(可多选)
体育活动
文娱活动
棋类活动
旅游
老年公益活动
老年人学习交流活动
其他
24. 您接受过以下哪些社区服务项目:(可多选)
上门做家务
日托服务
社区养老院
家庭病房
陪同看病
健康和心理咨询
送饭(外卖)
法律援助
聊天解闷
老年人服务热线
其他
25. 您希望社区提供哪些服务项目:(可多选)
上门做家务
日托服务
社区养老院
家庭病房
陪同看病
健康和心理咨询
送饭(外卖)
法律援助
聊天解闷
老年人服务热线
其他
26. 您认为现在社区的服务使您满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
27. 您与家人交流的频率是:
经常
偶尔
极少/从不
28. 您希望今后的社区建设中为您增加怎样的设施?(可多选)
老年人活动室
老年人图书馆
老年人医疗保健室
绿化设施
方便出入的坡道、路边扶手(无障碍设施)
户外活动场地
健身器材
休息座椅
遮阳挡雨设施
夜间照明设施
巷道门牌标志
社区养老院
社区老年服务机构
其他
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