老年人心理健康调查问卷
尊敬的爷爷奶奶:
您好，我们是南京师范大学社会发展学院社会学专业的学生，我们正在进行一项关于老年人心理健康的调查，想邀请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请您放心填写。题目选项无对错之分，在选择答案下打“√”即可，请您按自己的实际情况填写。真心感谢您的帮助！
一、个人基本资料
Q1.您的性别是:
A男
B女
Q2.您的年龄是:
50岁以下
50-60岁
60-70岁
70-80岁
80岁以上
Q3.您现在的居住形式：
与配偶子女合住
仅与配偶合住
仅与子女合住
独居
其他
二、生活情况调差
以下各题中，用1表示“程度低”，5表示“程度高”请您根据在生活中的实际感受，从1-5中选择数值进行打分。
Q4您在日常中常有自卑感吗？( )
1
2
2
3
4
5
5
Q5您在生活中时常感到孤独吗？( )
1
1
2
3
4
5
5
Q6您对您现在的生活很满意？( )
1
1
2
3
4
5
5
Q7您对待生老病死持淡然态度吗？( )
1
1
2
3
4
5
5
Q8您认为目前的养老保障很完善吗？( )
1
1
2
3
4
5
5
Q9您经常参加社区老年活动吗？( )
1
1
2
3
4
5
5
Q10您认为社区服务满足您的需求吗？( )
1
1
2
3
4
5
5
Q11您的儿女经常回来看您吗？( )
1
1
2
3
4
5
5
Q12您认为自己的生理健康状况如何？( )
1
1
2
3
4
5
5
Q13我有能力解决大多数问题？
1
1
2
3
4
5
5
Q14您觉得生活中还欠缺什么？
后辈的关爱
生活物资
社交、沟通交流
身体健康
文娱活动
其他
Q15你有哪些兴趣爱好？
钓鱼
养花
下棋
看书
阅读
跳舞
打太极
喝茶
聊天
其他
问卷到此结束，感谢您的参与！
2019.5.21
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