2019左权箕山村暑期支教活动家庭教育情况调查问卷
尊敬的家长：
您好！本调查问卷是针对左权箕山村适龄未成年人，为了更好地了解学生的家庭状况以及您在家庭教育方面对孩子的影响，特编制此问卷。请您根据自己情况如实填写，认真回答下面的问题，可以是单选，也可以是多选，所填写的内容我们只用于老师对学生的了解，感谢您对我们工作的支持！
一、基本信息
1. 学生照片
选择文件
2. 性别
男
女
3. 就读年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
4. 就读班级
一班
二班
三班
四班
五班
六班
七班
八班
九班
十班
5. 学生信息
姓名
出生年月
年龄
民族
籍贯
户籍
身份证号
6. 家长信息（父亲）
姓名
年龄
文化程度
职业
身份证号
身体状况
联系电话
7. 家长信息（母亲）
姓名
年龄
文化程度
职业
身份证号
身体状况
联系电话
8. 家庭情况
家庭贫困
低保家庭
城市水平
富裕家庭
9. 家庭类型
健全家庭
单亲家庭
离异家庭
重组家庭
父母双亡
寄宿家庭
留守家庭
家暴家庭
10. 家庭成员中
有家族遗传病
有服役人员
有服刑人员
有家暴人员
以上都没有
11. 家庭住址
二、亲子沟通情况
12. 您最关注孩子的什么方面
A、品德
B、脾气
C、学习
D、其他
E、个性
13. 你对孩子的情绪自控能力是否满意
A、满意
B、较满意
C、不满意
D、很不满意
14. 您是否了解你的孩子（兴趣、爱好、朋友圈等）
A、了解
B、了解一些
C、不了解
15. 您碰到困难是否和孩子商量
A、是
B、有时是
C、 基本不是
D、不是
16. 您和孩子的交流时间（次）
A、每天有
B、几天一次
C、一星期
D、几乎没有
17. 你和孩子的交流方式
A、正式谈话
B、闲聊
C、游戏
D、讲故事
E、第三人传达
18. 孩子碰到困难是否向你求助
A、是
B、有时是
C、基本不是
D、不是
19. 面对孩子出现这样或那样的问题，你常常
A、得心应手
B、无能为力
C、希望能得到帮助
20. 您会花一些时间听听小孩子声音，陪陪孩子做功课、玩游戏吗？
A、经常
B、偶然会
C、没空
三、孩子的学习情况
21. 您的孩子每天在家自主学习的内容
A、学校作业
B、父母布置的作业
C、其他兴趣类
22. 您对孩子的学习习惯和状况是否满意
A、满意
B、较满意
C、不满意
D、很不满意
23. 你对孩子在校的表现是否满意
A、满意
B、较满意
C、不满意
D、很不满意
24. 您的孩子学习是否快乐
A、快乐
B、一般
C、不太快乐
D、很不快乐
25. 您的孩子是否有厌学现象
A、有
B、基本没有
C、没有
D、严重
26. 您的孩子对学校的老师评价如何
A、好
B、较好
C、一般
D、不好
27. 孩子成绩不理想或不听话，你会采取什么手段教育他？
A、责骂
B、打罚
C、谈心
D、找老师
四、青春期教育情况（10岁以上学生家长填写）
28. 您是否了解青春期的生理特点
A、了解
B、不太了解
C、不了解
29. 您认为孩子的青春期生理知识教育应该有谁来完成
A、学校
B、家长
C、孩子自己
D、其他
30. 您是否对孩子进行过青春期生理卫生知识的教育
是
否
31. 您对孩子异性相处的态度
A、赞成
B、不太赞成
C、反对
D、坚决反对
32. 发现孩子有早恋的现象，您的教育方式
A、引导
B、说教
C、责骂
D、告诉老师
33. 您觉得由家长对孩子进行青春期生理知识教育会尴尬
A、是
B、否
C、没想过
34. 您是否认为可以教给青春期孩子避孕知识
A、可以
B、不需要
五、网络使用情况
35. 您知道您的孩子上网吗
A、知道
B、不知道
36. 您孩子上网的地点
A、家里
B、学校
C、网吧
37. 您的孩子上网时间（每天）
A、1小时
B、2小时
C、2——4小时
D、4小时以上
38. 您孩子上网的主要作用
A、查资料
B、学习
C、玩游戏
D、看新闻
39. 在上网的问题上，是否和孩子发生过矛盾
A、有时发生
B、偶尔发生
C、经常发生
40. 您是否反对孩子上网
A、是
B、否
41. 您认为您的孩子是否有网络依赖的现象
A、有
B、没有
六、家庭关系及其他
42. 您对孩子的期望值和一般人相比
A、较高
B、一般
C、不高
43. 您对孩子的未来是否担忧
A、是
B、否
44. 您和您爱人在教育孩子的问题上意见是否一致
A、一致
B、不太一致
C、不一致
D、很不一致
45. 您是否和您的爱人常常在孩子面前争吵
A、没有
B、偶尔有
C、经常有
46. 在您的家里承担教育孩子主要工作是谁？
A、父亲
B、母亲
C、父母
D、其他（爷爷奶奶外公外婆等）
47. 您的夫妻关系如何
A、很好
B、较好
C、一般
D、不好
48. 您的长辈是否参与孩子的教养
A、参与
B、基本参与
C、基本不参与
D、不参与
49. 孩子在家时你是如何要他支配时间的？
A、看书做作业
B、干家务
C、看电视
D、随他自由
50. 你认为孩子哪些方面最重要？
A、成绩好
B、爱劳动
C、思想好
D、有技能
51. 您对孩子当班干部是怎么看的？
A、会影响学习
B、可以培养能力
C、无所谓
52. 您是否同意“只要孩子的学习好，其他什么都不重要”的观点
A、完全同意
B、有一定道理
C、不同意
53. 您是否同意“孩子有健康的身体、良好的情绪比学习还重要”的观点
A、完全同意
B、有一定道理
C、不同意
七、家庭教育信息来源
54. 在家庭教育方面，您比较认可的帮助方式
1、听家庭教育讲座（看电视、听广播）
2、听取其他家长的经验介绍
3、向孩子的老师请教
4、你认可的其它方法
55. 备注
九、如果本次调查问卷中有未能填写的内容，可以在问卷最后的备注中进行说明。感谢您的配合，我们希望能与您在教育孩子的过程中携手前行，让孩子成为一个自信、勇敢、充满爱心的人。
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