留守儿童调查问卷

您好，我们是石家庄学院的学生，本次调查是为了了解留守儿童和老人的生活状况，以便让社会更好的关心他们。非常感谢您在百忙之中抽出时间与我们共同探讨这个问题，希望得到您的大力支持与合作。本次调查希望能倾听您的意见，我们将感到十分荣幸。谢谢！

1. 性别

男女

2. 年龄：

3. 你现在上什么学校

幼儿园小学初中高中大学

4. 年级

5. 在家主要由谁照顾你

爸爸妈妈爷爷奶奶外公外婆其他

6. 你有几个兄弟姐妹?

7. 你在家需要干活吗

几乎不干活干活比较少一般干活比较多干活非常多

8. 你觉得照顾你的人管你管的严不严？

非常严格比较严格一般不严格放任不管

9. 你跟家里人发生过矛盾吗

一直经常有时很少未发生过

10. 照顾你的人会打骂你吗

经常偶尔很少从未

11. 照顾你的人打骂你的原因是

认为你做错了事他们心情不好其他原因

12. 如果照顾你的人打骂你，你会怎么办

很害怕，不知道该怎么做寻求他人帮助，比如亲戚、老师或者其他人心里埋怨打骂你的人，讨厌他/她特别想念父母很委屈，渴望理解不服气，不接受打骂，甚至有离家出走的想法寻求法律的保护

13. 你喜欢学习吗

非常喜欢喜欢无谓喜欢或不喜欢，一般不喜欢非常不喜欢

14. 你在家的时候，有多少时间放在学习上

非常多比较多一般比较少非常少

15. 你的朋友多吗

没有比较少一般比较多很多

16. 你和你的朋友在一起时，比较常做什么事

学习上网各种游戏，玩耍其它

17. 照顾你的人知道你和朋友去哪玩了吗

不知道他们会问你主动跟他们说其他

18. 在学校和同学相处得怎么样

非常好比较好一般不太好非常不好

19. 有没有遭受同学的欺负？

非常多比较多一般比较少几乎没有

20. 如果你跟你的同学发生了比较大的矛盾，你会怎么办

很害怕，不知道怎么办自己错了会主动道歉寻求他人的帮助，比如老师、同学心怀怨恨，伺机报复其它

21. 你的性格是怎么样的

很开朗，很外向很内向，很沉默不算开朗，但也不内向有时开朗有时内向(比如说在家里很开朗，在外面很内向)

22. 上次与父母联系是什么时候？

23. 你希不希望你的父母回到你的身边照顾你

非常希望比较希望无所谓，和现在差别不大不希望非常不希望

24. 希望父母回来照顾自己的原因？

对父爱母爱的渴望不喜欢父母之外的其他人的照顾现在照顾自己的人对自己不好遭受歧视内心孤单寂寞希望合家团聚其他

25. 写一句想对照顾你的人说的心里话

26. 写一句想对父母说的心里话

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