!合肥市社区居家养老服务调查问卷
一、老年人基本情况
1.您的性别:
A.男
B.女
2.您的年龄:
A.50-59岁
B.60-69岁
C.70-79岁
D.80-89岁
E.90岁及以上
3.您的婚姻状况:
A.有配偶
B.丧偶
C.离婚
D.未婚
4.您的子女数量:
5.您的受教育程度:
A．未受过教育
B.小学
C.初中
D.高中/中专/职高
E.大学专科
F.本科以及上
6.您的身体状况:
A.非常差
B.比较差
C.一般
D.比较好
E.非常健康
7.您日常生活自理状况:
A.完全不能自理
B.重度依赖
C.中度依赖
D.轻度依赖
E.完全自理
8.平常主要由谁照顾您:
A.无照顾者
B.子女
C. 亲戚
D.配偶
E.邻居
F.朋友
G.保姆/社工
H.社区志愿者
I.其他
9.您每月的收入:
A．500元以下
B.501-1500元
C.1501-2500元
D.2501-3500元
E.3501-4500
F.4500元以上
10.您的养老费用由谁承担（多选）:
A.自己承担
B.子女承担
C.配偶承担
E.亲属承担
F.政府承担
G.其他
11.您能否承受每月在养老服务上的开销?
A.完全不能
B.有些勉强
C.一般
D.还可以
E．完全可以
二、养老设施情况
12.您从家步行到服务中心大概需要多长时间?
A．5分钟以内
B.5-15分钟
C.15-20分钟
D.20-30分钟
E.30分钟以上
13.您使用过哪些服务设施（多选）
文化娱乐类
舞蹈房
生活照料类
日托室
戏剧厅
助餐室
棋琴书画室
护理室
医疗保健类
康复室
日间照料
检查室
其他设施
心理咨询室
健身室
法律咨询室
14.您认为不同功能的养老设施之间的距离设置合理吗?
A.非常不合理
B.比较不合理
C.一般
D.比较合理
E.非常合理
15.您认为这些养老设施使用起来是否方便?
A.非常不方便
B.比较不方便
C.一般
D.比较方便
E.非常方便
16．您认为这些养老设施的空间大小是否满足老年人之间生活交流和活动的需要?
A.非常不满足
B.较不满足
C.一般
D.比较满足
E.非常满足
17.您认为这些养老设施在景观设计方面满足了您的哪些需求?（多选）
A.安全和舒适需求
B.休闲时尚需求
C.审美需求
D.生理活动需求
E.没有满足任何需求
F.其他
18.您对养老设施总体的满意程度?
A.非常不满意
B.比较不满意
C.一般
D.比较满意
E．非常满意
三、社区居家养老服务情况
19.您对社区居家养老服务的了解程度:
A.完全不知道
B.了解很少
C.一般
D.比较熟悉
E.非常熟悉
20．您愿意接受社区居家养老服务吗?
A.非常不愿意
B.较不愿意
C.一般
D.比较愿意
E.非常愿意
21.您是否参加社区居家养老服务?
A.没参加
B．参加了
22.如果不愿意接受或者没有参加服务，您的原因有哪些?（多选）
A.不需要服务
B.服务价格太高
C.自身不符合政策补贴标准
D.服务质量不好
E.服务内容不能满足需求
F.其他
23.在社区居家养老服务中，您接受过哪些服务?（多选）
生活照料
餐饮服务
医疗康复
健康教育
家政服务
上门看病
代办采买
日间照护
长期照料
康复护理
助浴服务
紧急救助
文化娱乐
文体活动
法律援助
法律咨询
老年大学
法律援助
精神慰藉
聊天解闷
心理咨询
24.社区居家养老服务对您生活的帮助:
A.完全没帮助
B.较少帮助
C.一般
D.有些帮助
E.帮助非常大
25.您对每月政府居家养老服务补贴的满足程度:
A.非常不满足
B.比较不满足
C.一般
D.比较满足
E.非常满足
26.您对社区居家养老服务的满意程度:
A.非常不满意
B.比较不满意
C.一般
D.比较满意
E.非常满意
27.您认为养老服务人员数量是否满足需要呢?
A.很不满足
B.较不满足
C.一般
D.勉强满足
E.非常满足
28.您觉得服务人员的专业能力能满足您日常服务需求吗?
A.非常不满足
B.比较不满足
C.一般
D.比较满足
E．满足
29.您对生活照料服务的需求程度如何?
A.不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
30.您对生活照料服务的需求程度如何?
A.不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
31.您对生活照料服务的需求程度如何?
A.不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
32.您对生活照料服务的需求程度如何?
A.不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
33.您对生活照料服务的需求程度如何?
A.不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
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