关于“苏州市护理院”心理满足程度的问卷调查

您好！
为了了解您的养老观念、养老方式及消费意愿，从而促进我们能提供更好的智慧型养老服务，恳请您在百忙中抽出时间，根据自己的实际情况填写这份问卷。对您的理解、支持与合作我们不胜感激。您提供的信息我们将作为此次问卷调查研究的重要依据，并作相应的信息保密。

1.请问你的性别

A、女B、男

2.请问你现在的年龄

A、60—70岁B、71—80岁C、81—90岁D、90岁以上

3.请问你目前的身体状况如何?

A、基本自理B、轻度失能C、中度失能D、重度失能

4.请问你的文化程度

A、小学B、初中C、高中或中职院校D、大学及以上E、其他

5.请问你退休前从事哪方面的职业

A、干部及公务员B、事业单位C、企业单位D、个体工商户E、农民F、其他

6.配偶情况

A、共同生活B、分居两地C、去世D、单身

7.子女情况

A、0个B、1个C、2个D、3个及以上

8.请问你在入住护理院之前的居住情况

A、与配偶生活B、独居C、与儿女同住D、亲属E、朋友F、其他

9. 请问你入住护理院的原因

A、康复治疗B、突发疾病C、长期护理D、短期护理E、其他

10.请问你现在入住护理院所需费用来源主要是来自

A、全部自付B、子女承担C、子女补贴D、其他

11.你入住养老机构时间

A、3个月及以下B、3-12个月C、1—2年D、2—5年E、5年以上

12.你的亲友探访的频率

A、2到3天一次及更高B、一周一次C、半个月一次D、一个月一次E、一年2次及以下

13.你觉得现在居住的护理院生活服务怎么样

A、好B、较好C、一般D、较差E、差

14.你觉得现在居住的护理院护理服务怎么样

A、好B、较好C、一般D、较差E、差

15.你觉得现在居住的护理院医疗服务怎么样

A、好B、较好C、一般D、较差E、差

16.你觉得比起入住时的身体状态，现在是否有所好转

A、好多了B、有所好转C、差不多D、有所下降E、下降明显

17.你觉得现在居住的护理院的居住条件怎样

A、好B、较好C、一般D、较差E、差

18.你觉得现在居住的护理院社工活动开展怎样

A、很好B、较好C、一般D、较差E、差

19.你觉得现在居住的护理院的饮食供应怎样

A、很好B、较好C、一般D、较差E、差

20.你觉得现在居住的护理院康复治疗是否满意

A、很好B、较好C、一般D、较差E、差F、不需要

21.您对现在的生活状况满意吗?

A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.很不满意

22.您对护理院的服务形式有什么意见和建议?

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