老年人心理健康调查问卷
亲爱的爷爷奶奶:
您好！我们是成都医学院大二的学生，现在我们正在进行一项关于老年人心理健康的调查。希望您能抽出一点时间，表达自己真实的想法，回答一下问题，协助我们完成这份调查问卷。所有问题没有对错之分，仅代表您个人的观点。本次问卷，我们采取匿名调查，会对你的个人隐私完全保密，衷心感谢您的参与，祝您健康如意!
1：您的性别？
A.女
B.男
2：您的年龄？
A.60岁及以下
B.61-65岁
C.66-70岁
D.71-75岁
E.75岁及以上
3. 您家一般如何安置老人？
A.将老人接到家中，并且多给予陪伴
B.将老人送入养老院
C.为老人独自安置房屋
D.聘请专业护理人员照顾老人
4：您的文化程度?
A.文盲
B.小学及以下
C.初中或中专
D.高中或职高
E.大学及以上
F.研究生及以上
5：您(以前)的职业?
A.无业人员
B.农民
C.教职工
D.企业职工
E.个体户
F.医疗人员
G.政府机关人员
H.军人
I.其他
6：您现在主要的收入来?
A.退休金
B.养老保险
C.配偶
D.子女
E.自己工作所得
F.务农
G.其他
7：您觉得自己的经济状况如何？
A.够用且有余
B.大致够用
C.有些困难
D.非常困难
1、您对生活基本上满意吗?
A.是
B.否
2、您是否已减少了许多活动与兴趣?
A.是
B.否
3、您是否觉得精神空虚?
A.是
B.否
4、您是否对现在的生活感到厌倦?
A.是
B.否
5、是否时常因为一些问题而感到困扰?
A.是
B.否
6、您是否大部分时间精力充沛?
A.是
B.否
7、您是否害怕会有不幸的事落到您头上?
A.是
B.否
8、您是否大部分时间感到幸福?
A.是
B.否
9、您是否常感到孤单，希望子女能多点时间陪伴自己？
A.是
B.否
10、您是否经常坐立不安，心烦意乱?
A.是
B.否
11、您是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事?
A.是
B.否
12、您是否常常担心将来?
A.是
B.否
13、您觉得现在活着很惬意吗?
A.是
B.否
14、您是否常感到心情沉重、郁闷?
A.是
B.否
15、您是否总为过去的事忧愁?
A.是
B.否
16、 您觉得生活很令人兴奋吗?
A.是
B.否
17、您是否常觉得想哭?
A.是
B.否
18、您希望避开聚会吗?
A.是
B.否
19、会不会有疾病恐慌症，即在平时总担心怀疑自己是不是得了什么病？
A.是
B.否
1.您对老年人心理健康问题关注有多少？
A.经常了解
B.偶尔关注
C.很少关注从不关注
2. 您与邻居之间的关系如何？
A.相互不交往，
B.只是点头之交遇到困难
C.可能稍微关心
D.有些邻居很关心
E.大多数邻居很关心
3.您认为老年人的养老方式和环境等因素对老年人心理健康有影响吗？
A.有，良好的养老方式和环境有利于心理健康
B.没有，什么影响
C.我不清楚，或许因人而异
4. 您认为政府和社区有必要展开专项的老年人心理健康及教育活动吗？
A.没必要，老年人多年来形成了自己的处世观，并不会被人左右的
B.有必要，老年人心理很脆弱，容易受伤和扭曲，需要专门的引导
C.没有什么看法
5. 您认为目前的老年人身体健康体检项目是否应该附有心理健康体检内容？
A.应该要有，通过正规的检查测试，更好的保障老年人心理健康
B.没必要有，老年人的心理健康问题可以从表面体现，不需要浪费过多资源体检
C.可有可无
6. 您认为目前政府和社会针对老人应该做哪些事？
A.建立更加健全的社会保障制度，保障老年人生活无忧
B.完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供良好的志愿服务
C.多组织老年活动，丰富老年人生活
D.联系医院等医疗组织或机构，定期为老人提供身体体检项目
E.其他
7. 您认为老人在接受社区养老服务时，需要优先考虑的服务有哪些？
A.医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)
B.心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)
C.生活照料(如家政服务)
D.老年营养餐服务
E.文娱活动
F.其他
8. 您认为目前社会上关于老年人心理健康方面还存在哪些不足？
A.关于老年人心理健康的相关知识、书籍和信息等资源不够完整
B.社会大众对老年人心理健康的关注度不够高，人们对此仍有认识不足的情况
C.社会上关于老年人心理健康的各种体系之间的关联性还不够强
D.政府扶植老年人心理健康相关项目的力度还需大力提高
E.一些家庭和养老机构对于这方面的投入和了解不够深入
F.其他
9. 您认为可能困扰老年人心理问题有哪些？
A身体健康存在隐患
B家庭关系不和睦，子女的漠不关心
C日常生活无人照顾
D对自我形象的不满意
E 生活贫困，经济困难
F缺少娱乐活动，生活无聊
G生活环境存在安全隐患
H心灵孤独，缺乏人际交往
I自身情绪不稳定，容易产生失落感
J面对问题而没有能力解决导致出现错误
K其他
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