老年人心理健康调查问卷
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保密且仅为研究之用
,不会透露给任何第三方。
您反馈数据的真实性对于整个研究的成功至关重要
,请根据您的实际情况作答,非常感谢您的参与!
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄:
55-65岁
65-75岁
75-85岁
85-95岁
95岁以上
3. 您从事的职业:
教师
医生
务农
其他
4. 文化程度:
文盲/半文盲
小学
初中
高中/中专
大专/高职
本科及本科以上
5. 婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
6. 您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
7. 近一年来您:(只选一项)
远离家人,且独居一室。
住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起。
和同学、同事或朋友住在一起。
和家人住在一起。
8. 您与邻居:(只选一项)
相互之间从不关心,只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些邻居很关心您。
大多数邻居都很关心您。
9. 您与同事:(只选一项)
相互之间从不关心,只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些同事很关心您。
大多数同事都很关心您。
10. 从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻(恋人)
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
11. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有:
无任何来源
下列来源(可选多项)
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
12. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
无任何来源
下列来源(可选多项)
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
13. 您对自己健康状况满意吗?
非常不满意
1
2
3
4
5
很满意
14. 您因躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事感到有多烦恼?
根本没有
5
4
3
2
1
极其
15. 您对保持日常生活的医学治疗的需求程度有多大?
根本没有
5
4
3
2
1
极其
16. 您觉得生活有乐趣吗?
根本没有
1
2
3
4
5
极其
17. 您有机会进行休闲活动吗?
根本没有
1
2
3
4
5
完全有
18. 您对您能享受到的卫生保健服务满意吗?
非常不满意
1
2
3
4
5
很满意
19. 您有消极感受吗?如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁。
从不
5
4
3
2
1
总是
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