农村留守儿童安全教育调查问卷

亲爱的同学：
你好！感谢你能参与我们这次调查。此次调查目的是为了切实了解你们的基本情况及安全与接受安全教育的情况，同时为了给你们创造一个平安、祥和的学习、生活环境。
此问卷采取不记名的方式进行，只是为了记录一下你的看法，希望你在填表时不要有什么顾虑，真诚的希望你能如实回答我们所提出的每一个问题，对你的答案我们将严格保密。
谢谢你的合作，祝你身体健康，学习进步！

1.你现在和谁住在一起？

祖父母（爷爷奶奶）或外祖父母（姥姥姥爷）亲戚父母一方自己住

1当你遇到困难时会向谁倾述？

家长老师要好的同学或朋友闷在心里或写日记不知道向谁倾诉其他

1.他们一般多长时间与你联系一次？

平均一周一次平均每月一次不定时的经常联系很少联系

1.父母在外出打工的时间在

三个月半年一年两年至两年以上

1.父母外出务工的地点是

本地省外省内其他城市其它地方不知道

1.父亲（或母亲）在外打工，你感觉对你学习成绩的影响

很大有一些不大没有

1.你喜欢学习吗？

一般讨厌喜欢非常喜欢

1.你知道什么是安全教育吗？

知道并了解知道但不了解不知道

1.和你一起生活的监护人会否主动与老师联系，问候你的情况？

经常联系从不联系有时联系

1你知道基本的交通规则吗？

知道不知道

1.你结交的好朋友多吗？

很多不多很少没有

1.你经常在公众场合（讲台等）表现自己吗？

经常偶尔很少从不

1.你经常向别人表达自己内心的想法或情感吗？

经常偶尔很少从不

1.你认为生活中的琐事能否在老师那得到帮助？

能偶尔能不能不确定

1.你认为生活中的琐事能否在家长那得到帮助？

能偶尔能不能不确定

你是留守儿童吗

是不是

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