试验版-全民健康生活方式行动评估调查问卷

知情同意书
尊敬的女士/先生 :
您好!我们是北京协和医学院的研究人员,邀请您参加“全民健康生活方式行动评估”的研究。本研究项目负责人是北京协和医学院公共卫生学院江宇教授,研究资助方是中国疾病预防控制中心。在您参加研究之前,请仔细阅读下面信息。如您有不清楚的地方或想了解更多信息,请向我们咨询。
研究目的
本研究旨在了解绿地等健康支持性环境对35岁及以上高血压、糖尿病患者的身体活动、生活质量、血压及血糖控制等的影响,进一步更好地服务高血压、糖尿病患者群体,营造一个安全、舒适、可达的健康支持性环境,满足该群体的健康需求。
研究过程概述
本研究需要获取您的高血压或糖尿病管理数据,并通过电子问卷收集您的基本情况、绿地感知和利用情况、行为及生活方式、生活质量、健康状况等。工作人员会提供给您二维码,扫描并输入密码即可答题。
参加本研究的风险或不适

参加本研究的效益或好处
若发现您的健康状况存在任何问题,我们将会及时通知您,并为您提供必要的去医院检查的建议。
保密性
所有调查问卷均采用数字编号,调查的工作人员和审查人员只能看到该编号,而不能看到您的姓名。您的高血压或糖尿病管理数据我们将严格保密,不会泄露给他人,以后公布的调查结果和报告等也不会包含您的个人信息。
关于研究费用
本研究的费用全部由调研机构承担,不需要您承担任何费用。
联系方式
如果您对本研究有任何疑问,可以与以下负责人联系:
联系人:北京协和医学院公共卫生学院 张竞雯
手机:17812091301
通信地址:北京市东城区西总布胡同46号
如果您有与伦理相关的问题,可与中国疾病预防控制中心伦理委员会联系。
联系人:陈亮
电子邮件:chenliang@chinacdc.cn
自愿原则
如果您同意填写电子问卷并愿意分享高血压或糖尿病管理数据,请勾选“我同意参加本次调查”选项;如果您不同意,请勾选“不同意”选项,且您的利益不会受到任何影响。
1. 您是否同意参加本次调查?
2. 您的性别?
3.
4.
5. 您的民族?
6. 您的婚姻状况?
7. 您的文化程度?
8. 您的职业(如果已经退休,请选择退休前的职业)?
9. 请您回答下列问题?
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • ≥5
您家有几个抽水马桶?
您家有几个电冰箱?
您家有几个空调?
您家有几个洗衣机?
您家有几台电视机?
您家有几部手机?
您家有几台能上网的计算机?
您家有几个安全饮用水机
您家有几辆汽车?
一年内,您自费外出旅游的次数?
10. 您被诊断为以下哪些疾病?
11.
12. 您服用降压药的时间?
13. 您在服用降压药期间,是否遵从医嘱?
14. 您过去两周内是否规律服用降压药?
15.
16. 您服用降糖药的时间?
17. 您在服用降糖药期间,是否遵从医嘱?
18. 您过去两周内是否规律服用降糖药?
19. 您是否被二、三级医院的医生诊断为以下疾病?
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
月  
28.
29.
30.

若调查对象由于视力问题无法观看,则由调查员进行讲解。讲解内容如下:
城市绿地系统泛指城市区域内一切人工或自然的植物群体、水体及具有绿色潜能的空间,它由相互作用的各类绿地组成,具有重要的生态、社会和经济效益,是城市生态环境及可持续发展的重要基础。简单说,就是城市范围内对改善城市生态环境和生活条件具有直接影响的所有绿地,城市绿地系统包括各种保护区和国家公园、风景区、游憩区、休养保健区、公园、花园、游园、专类园、苗圃以及以绿化配置为主的各种绿地。它是人工干预较强的生态系统,也是城市的主要自然因素。
31. 您周围是否有绿地?
32. 您居住的小区是否有专属的绿地(指需要刷门禁卡或者有某种特权才有权使用的绿地)?
33. 您是否会去使用绿地?
34.
分钟
35.
分钟
36. 您是否同意以下说法?
您经常去的绿地内是否有“全民健康生活方式行动”的标识?
您经常去的绿地内是否有健康知识宣传区(如合理膳食、戒烟限酒、心理平衡、适量运动等)?
您经常去的绿地内是否有健康步道(指有明显的的指示标志,标有起点和终点,供人们行走、跑步、骑行等活动的专用通道)?
您经常去的绿地内是否有健身区(如单双杠、漫步机、臂力训练器等)?
您经常去的绿地内是否有集体锻炼的场地(指供人们集体聚会休息、锻炼的场所,如广场、篮球场等)?
37. 请您对下列问题进行打分(0分为非常不满意,100分为非常满意)
您对您经常去的绿地多样性是否满意(多样性是指功能布局多样、植物配置多样、环境设施多样)?
0
100
您对您经常去的绿地安全性是否满意(安全性是指道路交通安全、体力活动和社会交往安全)?
0
100
您对您经常去的绿地可达性是否满意(一般指15分钟的步行距离)?
0
100
您对您经常去的绿地舒适性是否满意(即在生理和心理上得到满足)?
0
100
您对您经常去的绿地可接近性是否满意(指可进入、可接触的绿地)?
0
100
您对您经常去的绿地维护是否满意?
0
100
您对您经常去的绿地数量是否满意?
0
100
总体来说,您对您经常去的绿地是否满意?
0
100
38. 您是否会优先使用有“全民健康生活方式行动”标识的绿地?
39. 您使用绿地的原因是?
40. 除以上原因,您使用绿地的原因还包括哪些?
41. 您不去绿地的原因是?
42. 您认为绿地对人体的健康有影响吗?
43.
分钟
44.
分钟
45.
天     
46.
47.
48.
分钟
49.
50.
分钟
51.
分钟
52.
分钟
53.
分钟
以下问题调查的目的是希望通过多方面的问题内容,加深我们对您健康状况及日常生活质量的了解,所以请您尽量回答问卷内的所有问题,并选出最合适的答案,每一个问题只可选择一个答案。如对某一问题不能肯定或不太清楚,就选出最近一个答案。
54. 总体来说,您认为您的健康状况是?
55. 下列几个问题是关于您在一天的日常生活中可能进行的活动,您目前的健康状况是否会限制您从事这些活动?如果限制的话,限制到什么程度?
  • 有很大限制
  • 有一点限制
  • 没有任何限制
中等强度的活动,比如搬凳子、使用吸尘器清洁地面、玩保龄球或打太极拳
上几层楼梯
56. 过去一周,您在工作或其他日常活动中,有多少时间会因为身体健康的原因而遇到下列问题?
  • 常常如此
  • 大部分时间
  • 有时
  • 偶尔
  • 从来没有
实际做完的比想做的要少
工作或其他活动的种类受到限制
57. 在过去一周,您在工作或其他日常活动中,有多少时间会因为情绪方面的原因(比如感到沮丧或焦虑)而遇到下列问题?
  • 常常如此
  • 大部分时间
  • 有时
  • 偶尔
  • 从来没有
实际做完的比想做的要少
工作或从事其他活动时不如往常细心了
58. 在过去一周,您身体上的疼痛对您的日常工作(包括上班和家务)有多大影响?
59. 下列几个问题是有关您在过去一周的自我感觉和其他一些情况。
过去一周,您有多少时间
  • 常常如此
  • 大部分时间
  • 有时
  • 偶尔
  • 从来没有
您感到心平气和
您感到精力充沛
您觉得心情不好,闷闷不乐
60. 在过去一周,有多少时间您的身体健康或情绪问题妨碍了您的社交活动(比如探亲、访友等)?
61. 您现在吸烟吗?
62. 在过去一年,您的饮酒频率为?
63. 与别人相比,您觉得您的口味(吃盐,吃糖、吃油)如何?
  • 太多
  • 有点多
  • 正好
  • 有点少
  • 太少
吃盐
吃糖
吃油
64. 与一年前相比,您现在的口味(吃盐、吃糖、吃油)有什么变化?
  • 变多
  • 没有变化
  • 变少
吃盐
吃糖
吃油
65.
份        
66.
份           
以下题目调查的目的是为了了解您的社会网络情况。我们希望您能在脑海中列举几个在您生活中对您比较重要的人员,根据提出以下问题,请您告诉我相应人员的信息,不需要提供他们的姓名。您提供的这些信息,我们会严格保密,仅供研究使用。
67. 在过去半年,谁会向您提供一些物质支持(例如在生病时,谁会帮您买药或陪您去医院;经济上遇到困难,会找谁借钱等)?
68. 在过去半年,谁会给您提供一些信息支持(例如谁会为您提供一些控制血压或者血糖的信息;当您遇到困难时,您会向谁寻求建议等)?
69. 在过去半年,谁会为您提供情感的支持(例如当您因为疾病心情沮丧时或遇到挫折的的时候,谁会给您一些情感上的安慰、鼓励等)?
70. 除了以上列出的人外,还有哪些您认为比较重要的人?
预览 复制此问卷