留守儿童需求调查问卷
亲爱的小朋友:
您好!我们是攸县同仁社会工作服务中心留守儿童项目的社工。为了更好地了解您的基本情况和服务需求,更好的为您提供更符合您需求的专业服务,我们开展本次需求调查问卷。希望您能将实际情况和真实的想法填写在问卷上,以确保调查的可靠性,我们将对您提供的所有资料严格保密,希望得到您的支持。谢谢你的参与!
填写说明:除特别说明可多选的题目外,其他问题只选一个选项,请您在相应选项前的题号打“√”,划横线的部分可以直接在横线上作答。
攸县同仁社会工作服务中心
2019年3月
1. 性别:
男
女
2. 请问您年龄:
0-5
6-10
11-15
16-20
3. 您的年级是:
小学1-3年级
小学4-6年级
初中
4. 您的父母外出务工情况?
都外出打工
父亲外出打工
母亲外出打工
5. 您的居住情况?
与爸爸同住
与妈妈同住
与爷爷(奶奶)同住
与外公(外婆)同住
与哥哥(姐姐)同住
与弟弟(妹妹)同住
与其他亲戚同住
自己住
6. 您父(母)外出务工的时间?
1--2年以内
3-5年
5年以上
7. 您多久和父母联系一次?
一天一次
一周一次
一月一次
很少
8. 您父母外出打工,多久回来一次?
一个月
半年
一年
一年以上
9. 你是否想让父母回家?
非常想
比较想
一般
不太想
根本不想
10. 父母外出务工您想不想他们?
非常想
比较想
一般
不太想
根本不想
11. 你觉得父母不在你身边对你最大的影响是什么?
孤单时没人聊天
日常生活没有得到很好的照顾
学习没有人更好的进行监督和指导
其他方面
12. 您的兴趣爱好是?
画画
棋类
舞蹈
唱歌
手工制作
烹饪
上网
玩游戏
看书
运动
乐器
其他
13. 如果可以为您提供帮助您需要?
可以经常跟父母语音、视频
定期能前往务工地与父母生活
可以经常吃到鸡蛋、牛奶、肉等,提高营养
得到更多的学习用品,比如书包、文具
有活动室,可以看书、学电脑等
有更多的体育器材,可以参加体育锻炼
经济支持,定明发放资助款
其他
14. 留守儿童服务项目开展以下活动服务,您对哪些活动比较有兴趣?
人际交往活动
亲子趣味活动
成长互助活动
互助学习活动
知识/才艺比赛活动
夏/冬令营
您希望想要开展的活动
15. 留守儿童服务项目开展以下讲座服务,您对哪些讲座比较有兴趣?
思想道德讲座
抗逆力讲座
自信心提升讲座
情绪心理健康讲座
性格、品格发展引导讲座
日常安全讲座
您希望想要开展的讲座
16. 留守儿童服务项目开展以下小组活动服务,您对哪些小组活动比较有兴趣呢?
兴趣类小组(手工、唱歌、跳舞、绘画等)
教育类小组(法律法规、家庭教育、成绩提高等)
成长类小组(情绪管理、时间管理等)
互助类小组(成长互助、压力应对等)
您希望想要开展的服务
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