“守护青春”预防校园欺凌社会工作服务项目需求调查问卷

亲爱的同学:
       您好!我们是清新区第三中学的驻校社⼯,现诚挚地邀请您填写以下问卷。 ⼀⽅⾯,我们希望通过问卷了解你在校园⼈际关系及校园欺凌等⽅⾯的相关情 况;另⼀⽅⾯,通过问卷收集你对于驻校社⼯在校园⼈际关系及应对校园欺凌⽅ ⾯的服务需求。问卷采取不记名调查的⽅式,只⽤作我们了解服务需求,不会影 响到你的学习和评优,问卷信息我们会严格保密,恳请你根据实际情况如实填写, 谢谢您的⽀持和配合!
1.你的性别
2.你所在的年级
3.你的户⼝类型
4.你认为以下的行为属于校园欺凌吗?
  • 属于
  • 不属于
  • 不知道
故意拳打脚踢或推撞同学
抢劫、勒索同学财物
威胁、恐吓同学
取笑、侮辱同学,如取侮辱性花名
⾔语上恶意的骚扰同学
故意孤立、排挤同学
故意损坏同学物品
上传同学被欺负的视频到网络中
在网络平台(微信、QQ、抖音等)上发布中伤同学的信息
5.在过去6个月,以下事件曾发生在你的身上
  • 没有
  • 1次
  • 2次
  • 3次
  • 3次以上
同学故意拳打脚踢或推撞你
同学抢劫、勒索你的财物
同学威胁、恐吓你
同学取笑、侮辱你
遭遇同学⾔语上恶意的骚扰
故意孤立、排挤你
同学故意损坏你的物品
同学上传你被欺负的视频到网络
同学在网络平台(微信、QQ、抖音等)上发布中伤你的信息
遭受同学其他⽅式的恶意对待(如有,请注明 ;如无,请跳过 )
6.在过去6个月,以下地点发生第5题事件的频率。
  • 没有
  • 1次
  • 2次
  • 3次
  • 3次以上
课室
走廊
厕所
操场
在其他地方发生第5题的事件(如有,请注明 ;如无,请跳过 )
7.在过去6个月,你有以下行为的频率。
  • 没有
  • 1次
  • 2次
  • 3次
  • 3次以上
你曾受过同学的欺负
你曾看见其他同学受到欺负
你曾欺负其他同学
8.如果你遭遇欺凌行为,你通常的反应是
  • 不会
  • 不知道
推、打、喝骂欺凌者
逃离现场
沉默忍受
设法报复
向同学诉说
告诉家长
告诉老师
如有其他反应,请注明 。(如无,请跳过 )
9.社工提供的以下哪些服务符合你的需求
  • 需要
  • 不需要
增强校园欺凌认识的知识
应对校园欺凌的方法技巧
提升人际交往技巧
提升情绪管理能力
团体主题服务
情感宣泄与陪伴
如有其他需求请注明(如无请跳过)
10.你希望社工提供的服务形式(可多选)
如果你曾经或正在遭受校园欺凌、⼈际关系的困扰等问题,希望得到社⼯的帮助,你可以通过以下地址联系我们!
办公地址:1号楼1楼学⽣发展指导中⼼
联系⼈: 杨社⼯
你也可以留下你的联系⽅式,我们会尽快联系你,提供协助!
15. 年级:_______________ 
姓名 :_________________
联系方式:_________________
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