广州中医药大学深圳医院门急诊患者满意度调查问卷
先生/女士:
您好!
我是重庆至道医院管理股份有限公司的访问员，为提高医院的服务质量，广州中医药大学深圳医院委托我司对医院开展顾客满意度调查。耽误您几分钟时间做一个问卷调查，可以吗？数据采集后由专人处理，问卷内容均予保密，不会泄露您的个人隐私。
谢谢您的配合！
具体科室类别：
1.急诊科
2.儿科
3.骨伤科
4.外科(含男科)
5.肛肠科
6.皮肤科
7.耳鼻喉科
8.眼科
9.内分泌科
10.肾病科
11.肿瘤科
12.心血管病科
13.脑病科(含失眠)
14.肺病科
15.脾胃病科
16.妇科
17.产科
18.口腔科
19.针灸/推拿科
20.康复科
21.治未病
22.新生儿科
23.疼痛门诊
24.体检科
甄别问卷
W1.请问您是患者本人吗？
1.患者本人
2.患者陪护
具体陪护身份：
W2.请问您是否体检完毕？
1.是
2.否
W2.就医进度（单选）：
1.有病历本，且病历本有医嘱
2.有缴费取药发票
3.有检查单据
4.已取药
5.有看诊、输液
6.其他
其他
W3.调查者的年龄(实际年龄)
1.18岁以下
2.18～25岁
3.26～35岁
4.36～45岁
5.46～55岁
6.56～65岁
7.65岁以上
W4.请问您(您朋友或亲人)本次是？
1.初诊
2.复诊
3.其他
9. 复诊次数为______ 次
（A）环境评价
A1.您对门诊大厅、候诊区、诊室、洗手间等区域的卫生清洁度评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
A2.您对医院呼叫系统、显示屏、自助打印设备等设施评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
A3.您对医院科室标识、标牌评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
A4.您对医院提供饮水设施、轮椅等便民服务评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
A5.您对医院的停车状况评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
0.未接触
A6.您对就医环境有什么意见或建议：
（B）保安服务
B1.您对保安人员的态度(是否礼貌、尊重)评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
0.未接触
B2.您对保安人员在人员引导及安全巡视工作评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
0.未接触
B3.您对保安服务的其他意见或建议：
（C）分导诊服务
是否接触科室前台导诊、分诊？
1.是
2.否
C1.科室前台导诊、分诊服务态度评价（如礼貌、亲切、尊重）
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
C2.科室前台导诊、分诊服务主动性评价（如是否积极）
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
C3.科室前台导诊、分诊咨询解答服务评价
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
C4.对分导诊服务的意见或建议（注明是导诊还是分诊）：
（D）诊疗服务
您本次看完诊的医生叫什么名字？
D1.看诊中,您对医生在了解病情、告知病情方面评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
D2.您对医生检查、用药、治疗方面的告知程度评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
D3.您对医生健康宣教工作(告知饮食、生活起居及保健康复)的评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
D4.您对医生的诊疗技术评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
D5.您对医生的服务态度(是否亲切、礼貌和尊重)评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
D6.您对医生的工作责任感(即认真、负责的为您诊疗，保护隐私、无不良行为方面)评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
D7.您对医生服务有什么意见或建议：
（E）门诊护理服务
是否接触急诊护士（前台及治疗）
1.是
2.否
E1.急诊护士（前台及治疗）服务态度评价（亲切、礼貌、尊重）
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
E2.急诊护士（前台及治疗）告知注意事项评价
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
E3.急诊护士（前台及治疗）咨询解答服务评价
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
是否接触口腔科（前台及治疗）
1.是
2.否
E1.口腔科（前台及治疗）服务态度评价（亲切、礼貌、尊重）
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
E2.口腔科（前台及治疗）告知注意事项评价
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
E3.口腔科（前台及治疗）咨询解答服务评价
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
是否接触抽血室？
1.是
2.否
E1.抽血室服务态度评价（亲切、礼貌、尊重）
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
E2.抽血室告知注意事项评价
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
E4. 抽血室技术水平（注射、理疗、护理、检查）咨询解答服务评价
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
是否接触科室治疗护士？
1.是
2.否
E1.科室治疗护士服务态度评价（亲切、礼貌、尊重）
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
E2.科室治疗护士告知注意事项评价
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
E4. 科室治疗护士技术水平（注射、理疗、护理、检查）咨询解答服务评价
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
E5.您对护士服务有什么意见或建议：
（F）公共窗口服务
是否接触挂号收费窗口？
1.是
2.否
F1.挂号收费窗口服务态度评价（亲切、礼貌、尊重）
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
F2.挂号收费窗口咨询解答评价
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
F3.挂号收费窗口等待时间评价
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
是否接触中药房？
1.是
2.否
F1.中药房服务态度评价（亲切、礼貌、尊重）
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
F3.中药房等待时间评价
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
F4.中药房用药告知评价
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
是否接触西药房？
1.是
2.否
F1.西药房服务态度评价（亲切、礼貌、尊重）
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
F3.西药房等待时间评价
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
F4.西药房用药告知评价
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
F5、您对以上窗口有什么意见或建议 ：
62. 您的意见针对的具体楼层是_________楼，对应的窗口号是____________。
（G）医技科室评价
是否接触医学检验科
1.是
2.否
G1.医学检验科服务态度
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
G2.医学检验科检查指导
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
G3.医学检验科结果发放告知（报发放方式及时间）
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
是否接触放射科(含前台护士)
1.是
2.否
G1.放射科(含前台护士)服务态度
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
G2.放射科(含前台护士)检查指导
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
G3.放射科(含前台护士)结果发放告知（报发放方式及时间）
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
是否接触超声影像科(含前台护士)
1.是
2.否
G1.超声影像科(含前台护士)服务态度
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
G2.超声影像科(含前台护士)检查指导
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
G3.超声影像科(含前台护士)结果发放告知（报发放方式及时间）
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
是否接触心电图室
1.是
2.否
G1.心电图室服务态度
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
G2.心电图室检查指导
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
G3.心电图室结果发放告知（报发放方式及时间）
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
是否接触胃镜室(含前台护士)
1.是
2.否
G1.胃镜室(含前台护士)服务态度
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
G2.胃镜室(含前台护士)检查指导
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
G3.胃镜室(含前台护士)结果发放告知（报发放方式及时间）
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
是否接触(TCD)室，肌电图室，脑电图室(属脑病科)
1.是
2.否
G1.(TCD)室，肌电图室，脑电图室(属脑病科)服务态度
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
G2.(TCD)室，肌电图室，脑电图室(属脑病科)检查指导
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
G3.(TCD)室，肌电图室，脑电图室(属脑病科)结果发放告知（报发放方式及时间）
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
G4、您对以上检查科室人员服务有什么意见或建议：
88. 您的具体检查项目是_____________________，检查诊室号是_____________________；请问，针对等待时间，_________分钟的等待您是可以接受的。
（H）总体评价
H1.您对医院门诊服务流程总体评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
H2.您对医院在改进服务流程方面有什么意见或建议：
H3.假设需要医疗服务时，您会再次选择这家医院吗?
1.肯定会
2.会
3.不好说
4.不会
5.肯定不会
H4.您会向亲友推荐这家医院吗？
1.肯定会
2.会
3.不好说
4.不会
5.肯定不会
93. 您的姓名或登记号：___________________________
（受访者个人信息仅用于检查访问员工作情况）
W5.请问您的年龄（实际年龄）是？
1.18岁以下
2.18～25岁
3.26～35岁
4.36～45岁
5.46～55岁
6.56～65岁
7.65岁以上
（A）环境评价
A1.您对医院大厅、洗手间、走廊等区域的卫生清洁度评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
A2.您对医院呼叫系统、显示屏、自助打印设备等设施评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
A3.您对医院就医标识、科室位置标志指引评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
A4.您对就医环境有什么意见或建议：
（B）体检服务
B1.您觉得体检科各科室检查人员的服务态度(是否亲切、礼貌和尊重)如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
B2.体检之前，体检科各科室检查人员在注意事项交代方面如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
B3.您对医护人员工作责任感(即认真负责为您诊疗、保护隐私，无不良行为)评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
B4.体检科各科室检查人员在维护排队秩序、告知下一步检查流程方面做得如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
B5.您对体检科各科室检查人员的技术操作评价如何？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
B6.体检之后，出具报告的时间及内容是否让您满意呢？
1.非常满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
B7.您对体检科工作有什么意见或建议【请详细记录具体事件原因或哪个体检环节或检查科室的意见】：
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