心理健康状况调查-1

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认知融合问卷（CFQ）
下面是一系列陈述，请按照符合你的程度，选择适合的选项。
1.某些想法使我感到烦恼和痛苦 *
2.我被某些想法困扰以致无法完成要做的事情。 *
3.我过分地分析某些情况，但这对我毫无用处。 *
4.我在自己的某些想法中挣扎。 *
5.我为某些想法感到心烦意乱。 *
6.我需要控制某些出现在脑海里的想法。 *
7.某些想法让我很纠结。 *
8.某些想法让我反应强烈。 *
9.虽然明白放下最好，但我仍然纠结于某些烦恼的想法。 *
接纳与行动问卷（AAQ-Ⅱ）
以下内容为您对生活或内心状态的描述，题目没有对错之分，按第一印象作答即可。
1.痛苦的经验和记忆让我很难去过一种我觉得有价值的生活 *
2.我自己的感觉让我感到害怕 *
3.我担心无法控制自己的忧虑和感受 *
4.痛苦的记忆阻碍我拥有充实的生活 *
5.情绪给我的生活带来问题 *
6.好像大多数人都比我更好地处理自己的生活 *
7.忧虑阻碍了我的成功 *
WHOQOL-BREF
您好:
       这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。
所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近2星期内的情况。
       请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。选出最适当的一项。请回答所有的问题。
       例如: 您能从他人那里得到您所需要的支持吗？
       根本不能； 很少能； 能(一般)； 多数能； 完全能
1.（G1） 您怎样评价您的生存质量? *
2.（G4） 您对自己的健康状况满意吗? *
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。
3.（F1.4） 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? *
4.（F11.3） 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗? *
5.（F4.1） 您觉得生活有乐趣吗? *
6.（F24.2） 您觉得自己的生活有意义吗? *
7.（F5.3） 您能集中注意力吗? *
8.（F16.1） 日常生活中您感觉安全吗? *
9.（F22.1） 您的生活环境对健康好吗? *
下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。
10.（F2.1） 您有充沛的精力去应付日常生活吗? *
11.（F7.1） 您认为自己的外形过得去吗? *
12.（F18.1） 您的钱够用吗? *
13.（F20.1） 在日常生活中您需要的信息都齐备吗? *
14.（F21.1） 您有机会进行休闲活动吗? *
下面的问题是关于两周来您对自己的日常生活各个方面的满意程度。
15.（F9.1）您行动的能力如何? *
16.（F3.3） 您对自己的睡眠情况满意吗? *
17.（F10.3） 您对自己做日常生活事情的能力满意吗? *
18.（F12.4） 您对自己的工作能力满意吗? *
19.（F6.3） 您对自己满意吗? *
20.（F13.3） 您对自己的人际关系满意吗? *
21.（F15.3） 您对自己的性生活满意吗? *
22.（F14.4） 您对自己从朋友那里得到的支持满意吗? *
23.（F17.3） 您对自己居住地的条件满意吗? *
24.（F19.3） 您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗? *
25.（F23.3） 您对自己的交通情况满意吗? *
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度。
26.（F8.1） 您有消极感受吗? (如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁) *
此外，还有3个问题:
101. 家庭摩擦影响您的生活吗? *
102. 您的食欲怎么样? *
103. 如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面） 给自己的生存质量打一个总分, 您打多少分? (满分为100分) *
您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗? *
SAS自评量表
您好：
        请您仔细阅读，并了解每个问题的涵义，然后根据您最近一个星期的实际情况，选择与自身情况最相符的答案，独立完成，不要有所顾虑。
        四个选项分别表示：
        1.没有或很少时间有（过去1周内，出现这类情况的日子不超过一天）；
        2.有时有（过去1周内，有1-2天有过这类情况）
        3.大部分时间有（过去1周内，3-4天有过这类情况）
        4.绝大部分或全部时间有（过去1周内，有5-7天有过这类情况）
1.我觉得比平常容易紧张和着急 *
2.我无缘无故地感到害怕 *
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐 *
4.我觉得我可能将要发疯 *
5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 *
6.我手脚发抖打颤 *
7.我因为头疼、头颈痛和背痛而苦恼 *
8.我感到容易衰弱和疲乏 *
9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着 *
10.我觉得心跳得很快 *
11.我因为一阵阵头晕而苦恼 *
12.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的 *
13.我呼气、吸气都感到很容易 *
14.我手脚麻木和刺痛 *
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼 *
16.我常常要小便 *
17.我的手脚常常是干燥温暖的 *
18.我脸红发热 *
19.我容易入睡，并且一夜睡得很好 *
20.我做恶梦 *
SDS自评量表
您好：
        请您仔细阅读，并了解每个问题的涵义，然后根据您最近一个星期的实际情况，选择与自身情况最相符的答案，独立完成，不要有所顾虑。
        四个选项分别表示：
        1.没有或很少时间有（过去1周内，出现这类情况的日子不超过一天）；
        2.有时有（过去1周内，有1-2天有过这类情况）
        3.大部分时间有（过去1周内，3-4天有过这类情况）
        4.绝大部分或全部时间有（过去1周内，有5-7天有过这类情况）
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉 *
2.我觉得一天之中早晨最好 *
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭 *
4.我晚上睡眠不好 *
5.我吃得跟平常一样多 *
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快 *
7.我发觉我的体重在下降 *
8.我有便秘的苦恼 *
9.我的心跳比平常快 *
10.我无缘无故地感到疲乏 *
11.我的头脑跟平常一样清楚 *
12.我觉得经常做的事情并没有困难 *
13.我觉得不安而平静不下来 *
14.我对将来抱有希望 *
15.我比平常容易生气激动 *
16.我觉得做出决定是容易的 *
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我 *
18.我的生活过的很有意思 *
19.我认为如果我死了，别人会过得好些 *
20.平常感兴趣的事我仍感兴趣 *
匹茨堡睡眠质量指数量表
      以下的问题仅与您过去1个月的睡眠习惯有关，您应该对过去1个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。
94. 1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是时间:___:___ *
2. 过去一个月，你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？ *
96. 3. 过去一个月，你每天早上通常什么时候起床:___:___ *
4. 过去一个月，你每晚实际平均大约睡眠时间？ *
98. 平均实际具体睡眠时间？____小时___分
5. 过去一个月是否因为以下问题经常睡不好: *
  • 过去一个月没有
  • 每周平均不足一个晚上
  • 每周平均一或两个晚上
  • 每周三个或更多晚上
（a）不能在30分钟内入睡
（b）在晚上睡眠中醒来或早醒
（c）晚上起床上洗手间
（d）不舒服的呼吸
（e）大声咳嗽或打鼾声
（f）感到寒冷
（g）感到太热
（h）做不好的梦
（i）出现疼痛
（j）其他原因， 请描述 ，过去一个月，你是否因以上原因出现睡眠不好？
6. 你对过去一个月总睡眠质量评分: *
7. 过去一个月,你是否经常要服药（包括从医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？*
  • 没有
  • 每周不足一晚
  • 每周一或两晚
  • 每周三晚以上
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
8、过去一个月，你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
9、过去一个月，你在积极完成事情上是否有困难？
以下为正在服用抗抑郁、焦虑用药情况。为更好的了解您临床真实情况，请如实填写。
近3个月是否服用抗抑郁或抗焦虑药? *
抗抑郁或抗焦虑药品通用名称?（如:盐酸氟西汀分散片，不要写“百忧解”。）如同时服用多种药物，只选最主要的一种填写。 *
服药剂量?_____mg（回答只填数字）
106. 备注:如有特殊剂量，请用文字描述，___________。 *
107. 服药频次?____次/日（回答只填数字）） *
108. 已服药（抗抑郁或抗焦虑药物）疗程?____天（回答只填数字） *
服用抗抑郁或抗焦虑药物后是否出现药品不良反应? *
服用抗抑郁或抗焦虑药物后多长时间发生药品不良反应?
110. _____分钟;或_____小时;或_____天。 *
服用抗抑郁或抗焦虑药物后出现药品不良反应的临床表现（填文字，如:恶心、呕吐、皮疹、头晕、心悸、肝酶异常、肾功能异常等） *
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