记忆评估诊断自评量表

    此调查表为了解公众自我评估日常生活中的记忆现状，回答这些问题，表明你已同意参与这项研究。
人口学资料
1. 性别：
2. 年龄：
3. 职业：
4. 婚姻：
5. 教育程度：
6. 年收入
7. 年收入：
8. 工作及学习单位
说明：尽可能自发认真地回答以下问题，答案并无对和错，请选择最接近你真实情况的答案。
以下问题是有关记忆能力因素的
9-26题：从1（一点都不记得）到5（记得非常清楚）中选择一个数字表示您的记忆能力程度。
因素一、 远程个人记忆：
9. 过去几年你在假期收到的礼物
10. 童年假期或特殊时刻某些事情的细节
11. 过去一年发生的家庭事件的细节
12. 几周或是几个月前参加过的活动中你都和谁在一起
因素2.数字回忆：
13. 刚刚介绍给你的人的名字
14. 你每天或每周使用的电话号码或邮政编码
15. 你亲密的家人、朋友或同事的地址
16. 你每月使用的电话号码或邮政编码
因素3 面向日常任务的记忆(每天)：
17. 关灯，关闭电器，并在离开家时锁门
18. 写下你打算写的邮件或打算打的电话
19. 在离开家或办公室时，要携带任何你想要的携带的物品（例如雨伞或钥匙、手机、钱包等）
20. 你将东西(如钥匙)放置在家中或办公室的位置
因素4、单词回忆/语义记忆(语义)：
21. 你刚刚读完的报纸或杂志文章中的具体内容
22. 你很少使用的词的意思
23. 你曾经非常熟悉的单词的含义
因素5、空间/地形记忆(空间)：
24. 口述几分钟前所在地理位置的具体方位
25. 在大型百货商店或商场购物时您进入哪个门
26. 如何到达你曾经去过一次或两次的地理位置
以下几个问题是有关记忆频率因素的
27-46题：从1（总是）到5（从不）中选择一个数字表示您记忆困难的频率，或者记忆困难是否经常干扰到您的正常生活和工作。
因素一、词汇和事实回忆或语义记忆(语义)：
27. 难以回忆想要使用的词
28. 感觉你想要的记住的一个词或名字就在“你的舌尖”，但是不能表达出来
29. 忘掉熟悉事物的名字
30. 尝试时不记得名字或单词，但稍后可以再回忆
31. 花了很长时间来回忆一个你完全了解的事实（并最终记住）
因素2、注意力的集中
32. 在谈话中忽略别人的观点
33. 当环境中有干扰，如电视或收音机的噪音时，难以跟进对话
34. 必须重读报纸或杂志报道的前几段，才能理解某一点
35. 当你在阅读中被打断时，很难再找到你在读的位置
36. 当一个词和另一个单词听起来是一样的时候，就把它们混淆起来
因素3、面向日常记忆(每天)
37. 到房间里去拿点东西，忘了你想要的是什么
38. 忘记你在谈话中想要提到的一个要点
39. 来到杂货店或药店，忘记你想买的东西
40. 把重要物品存放在某个安全的地方，然后忘记它在哪里
因素4、一般健忘(健忘的)：
41. 当区分右与左时，必须停下来思考
42. 拨一个号码，电话接听之前忘记是在给谁打电话
43. 忘记对你非常重要的约会或其他事情
因素5、面部识别（面部）：
44. 在餐馆里忘了是哪个服务员帮忙点菜的
45. 认不出认识你的人
46. 遇到一些看似熟悉但不记得在哪里见过的人
以下问题是有关全局记忆评估的
47. 通常与一般人相比，你会如何描述你的记忆？
48. 与以往记忆最好的时候相比，你会怎么整体描述你的记忆呢？
49. 与你记忆中最好的时候相比，你怎么形容你现在记忆事物的速度
50. 此时你对自己的记忆有多少担心或者困扰？
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