【中医一附院】体检中心健康调查问卷（成人综合版）

您的姓名：

您的性别：

男女

您是否有以下疾病

甲状旁腺功能抗进症糖尿病巨幼细胞贫血（恶性贫血）慢性肝炎肝硬化短肠综合症胃癌慢性萎缩性胃炎胃溃疡胃息肉肥厚性胃炎手术后残胃无或不知道

您以前是否发现过幽门螺杆菌（Hp）感染？

有无或不知道

您以前是否进行过杀灭幽门螺杆菌的治疗？

有无或不知道

您的居住地：

城市农村郊区少数民族自治区（县）

您的民族：

汉族苗族布依族侗族土家族其他

婚姻状况

未婚已婚离婚丧偶其他

您现在的劳动强度属于

极轻体力轻体力中体力重体力

您的文化程度：

小学及以下初中高中/中专大专/本科研究生及以上

您是否做过胃部手术？

有无或不知道

您来体检前的1个月内，服用过以下药物吗？

抑制胃酸药物（如：XX拉唑）激素（如：泼尼松）抗生素（如：头孢，阿奇霉素）非甾体抗炎药（如：阿司匹林）无或不知道

您的一级亲属（父母兄弟姐妹子女）是否患有以下消化道方面的疾病？

父
母
兄
弟
姐
妹
儿
女

急性胃炎

慢性萎缩性胃炎

胃癌

胃溃疡

十二指肠溃疡

大肠癌

结肠癌

您是否有下列症状？

恶心呕吐吞咽困难呃逆胃灼热感烧心反酸胸骨后不适腹胀腹痛消瘦纳差（胃口不好）黑便餐后不适呕血其他症状无明显症状

您外出就餐的频率是？

经常（≥5 次/周）偶尔（＞2 次/周）从不或几乎不

您外出就餐地点一般是

路边摊小餐馆饭店外卖其他

您每次进餐的时间

少于 10 分钟10-20 分钟超过 20 分钟

您的食盐口味

偏淡适中偏咸

您锻炼身体吗(含体力劳动)？

经常(平均 3 次/周)偶尔没有

您现在吸烟吗？

经常吸偶尔吸已戒烟（不抽＞6个月）从不吸烟

您是否被动吸烟？

是(几乎每天在吸烟环境中停留 15 分钟以上)否

您现在是否饮酒？

经常喝偶尔喝已戒酒(停止饮酒＞6 个月)从不饮酒

您现在是否喝茶？

经常喝偶尔喝从不饮茶

您现在是否喝咖啡？

经常喝偶尔喝从不喝咖啡

您饮食规律吗？

规律不规律 (餐时不定、餐量不规律、不吃早餐、不吃午餐、不吃晚餐)

每天晚上一般几点睡觉？

每天早上一般几点起床？

您的睡眠质量

很好一般不好

请根据您的饮食习惯选勾

几乎每天
经常
一般
几乎不
从不

您是否吃新鲜蔬菜？

您是否吃水果?

您是否吃腌制肉类?

您是否吃咸菜、酸菜(腌菜)？

您是否吃隔夜菜？

您容易失眠吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您容易忘事(健忘)吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您容易疲乏吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您精力充沛吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您能适应外界自然和社会环境的变化吗？

总是(非常)经常(相当)有时(有些)很少(有点)没有(根本不)

您说话声音低弱无力吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您喜欢安静、懒得说话吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您容易头晕或站起时晕眩吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您容易心慌吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您比别人容易患感冒吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您活动量稍大就容易出虚汗吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您手脚发凉吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您胃脘部、背部或腰、膝部怕怜吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您的口唇颜色比一般人红吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您容易便秘或大便干燥吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您感到口干咽燥、总想喝水吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您感到手脚心发热吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您感到眼睛干涩吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您感觉身体、脸上发热吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您皮肤或口唇干吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您面部两颧潮红或偏红吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您嘴里有黏黏的感觉吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您感到胸闷或腹部胀满吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您有额部油脂分泌多的现象吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您腹部肥满松软吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您带下色黄(白带颜色发黄)吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您的阴囊潮湿出汗吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您感到口苦或嘴里有异味吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您容易生痤疮或疮疖吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您两颧部有细微红丝吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您口唇颜色偏暗吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您容易有黑眼圈吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您身体上有哪里疼痛吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您面色晦暗或出现褐斑吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您多愁善感、感情脆弱吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您容易感到害怕或受到惊吓吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您精神紧张、焦虑不安吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您胁肋部或乳房胀痛吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您无缘无故叹气吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化等)吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您没有感冒时也会打喷嚏吗？

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

您的皮肤起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?

没有(根本不)很少(有点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)

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