关于留守儿童身心健康状况调查问卷
1. 您的年龄处于
0——12岁
13——18岁
19——30岁
30岁以上
2. 您是‘留守儿童’吗?
曾经/现在是
不是
3. 您的性格:
乐观坚强
自卑内向
情感冷漠
暴躁易怒
行为孤僻
其他
4. 您(曾经/现在)和谁一起生活?
爷爷奶奶或外公外婆
亲戚
父母朋友
自己
5. 您(曾经/现在)对他们的态度是:
关爱
没办法推托
冷淡
其他
6. 您跟他们一起生活时是否有矛盾?
经常有
偶尔有
几乎没有
从来没有
7. 有矛盾时如何解决?
向父母诉苦
闷声不响
向老师同学寻找解决方法
跟同住人商里解决
其他
8. 您(曾经/现在)的生活环境:
比父母在家时好
与父母在家时一样
比父母在家时差
9. 您是否理解父母外出工作的原因?
是
否
10. 您(曾经/现在)平常与父母多久联系一次?
一个星期
一个月
半年
一年
一年以上
不定期联系
11. 您(曾经/现在)父母在外工作,多久回来一次?
一个月
半年
一年
一年以上
12. 您(曾经/现在)是否担心父母在外工作的人身安全?
很担心
有点担心
不担心
13. 您(曾经/现在)是否想跟父母一起生活?
想
不想
无所谓
14. 您(曾经/现在)是否想念外出工作的父母?
经常
偶尔
不想念
15. 您(曾经/现在)有心理话最想对谁说?
父亲
母亲
临时监护人
老师
同学
朋友
16. 您(曾经/现在)与临时监护人说心理话吗?
常说
有时说
不说
17. 您(曾经/现在)最希望和谁住在一起?
父母
祖父母/外祖父母
亲戚
兄弟姐妹
同学朋友
18. 父母外出工作期间,您有没有受到过欺负或人身伤害?
时常有
偶尔有
没有
19. 被别人欺负或被伤害的原因是:
父母不在,缺乏保护
自己胆小怕事
别人故意挑衅
其他原因
20. 您(曾经/现在)内心有压力吗?
比较大
一般
没有
21. 您喜欢交朋友吗?
喜欢
一般
不喜欢
22. 你喜欢与哪种人交往?
与同学交往
与社会青少年交往
不爱交往,孤僻
23. 您(现在/曾经)在平时生活学习上遇到困难怎么解决?
自己一个人解决
向老师同学求助
跟父母商量
跟同住人商量
其他
24. 您(曾经/现在)考试成绩不理想时您会认为是什么原因造成的?
父母不在身边没人督促
自己不够努力
老师不够重视
其他
25. 您(曾经/现在)如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,会怎么做?
承认错误,下次不再犯
有点气愤,但只在心里想
当面顶撞,对着干
无所谓,听完就算
26. 您认为父母不在身边对您的性格有造成影响吗?
有
没有
27. 您(曾经/现在)觉得身边对您关心的人多吗?
很多
一般
几乎没有
28. 您(曾经/现在)每天是否按时吃饭,作息?
按时
不按时
29. 您之前了解过‘留守儿童’吗?
了解
不了解
有点了解但并不清楚
30. 您认为目前留守儿童存在的最大问题是什么?
亲情的缺失
落后的教育设施与教育环境
社会的关注度不够
欠缺健康的心理教育
其他
31. 你认为这些问题会造成什么影响?
社会治安问题日益严峻
对当地社会发展造成影响
影响孩子自身的健康成长
其他
32. 您周围有‘留守儿童’吗?
有
没有
不清楚
33. 你认为父母不在身边是否给孩子的身心健康造成了影响?
造成很大影响
有影响
几乎没有影响
34. 您是否认为‘留守儿童’更容易走上歪路?
是
否
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