儿童留守一般情况调查问卷
以下是一些关于你自身情况的问题，请你根据自己的实际情况作答，如果有什么
疑问，可以询问主试人员，我们将很乐意为你解答。
1. 性别：_________ 年龄：___岁
1，你是家里的:
A．唯一个孩子
B．多个孩子中的老大
C．多个孩子中的老小C．其他
2．你的父亲曾经在你几岁时长期(超过六个月)外出过?
A．0．1岁
B．1．3岁
C．3．6岁
D．6．12岁
E．12—1 8岁
F．从未长期离开家
3．你的母亲曾经在你几岁时长期(超过六个月)外出过?
A．0．1岁
B．1．3岁
C．3．6岁
D．6．12岁
E．12．1 8岁
F．从未长期离开家
4．从小到大，你主要与谁生活在一起?
A．父母双方
B．只跟父亲
C．只跟母亲
D．爷爷奶奶(外公外婆)
E．同辈的哥哥姐姐
F．自我看护(住校)
G其它亲戚
5．你的父亲一般多长时间跟你交流一次?
A．经常交流
B．偶尔交流
C．极少交流
D．从不交流
6．你的母亲一般多长时间跟你交流一次?
A．经常交流
B．偶尔交流
C．极少交流
D．从不交流
7．你一般多久可以见到父亲一次?
A．几乎每天
B．每周
C．每月
D．每三个月D．每半年
E．每年
F一年以上
8．你一般多久可以见到母亲一次?
A．几乎每天
B．每周
C．每月
D．每三个月D．每半年
E．每年
F．一年以上
9．你跟父亲的关系如何?
A．非常好，我们无话不谈
B．比较好，有事情我会跟他求助
C．比较差，我几乎不与他交流
D．非常差，我根本就不理他
10．你跟母亲的关系如何?
A．非常好，我们无话不谈
B．比较好，有事情我会跟她求助
C．比较差，我很少与她交流
D．非常差，我根本就不理她
11．如果不是与父母住在一起，那么你与自己监护人的关系如何?
A．非常好，我们无话不谈
B．比较好，有事情我会跟他们求助
C．比较差，我很少与他们交流
D．非常差，我根本就不理他们
12．你父亲的受教育程度?
A．大学及以上
B．高中
C．初中
D．小学及以下
13．你母亲的教育程度?
A．大学及以上
B．高中
C．初中
D小学及以下
14．主要监护人的教育程度?(与父母亲一方生活在一起的不填，其余按照监护人最高的教育程度填写）
A．大学及以上B．高中C．初中D小学及以下
15你的家庭经济状况在当地属于:
A．贫困家庭
B．中等家庭
C．富裕家庭
16．你有几个好朋友?
A．一个也没有
B．只有一个
C．两、三个
D．四个及以上
17．你感到自己孤独吗?
A．我有很多朋友，所以不孤独
B．我朋友不多，有时候会觉得很孤独
C．我基本没有朋友，在多数时候都很孤独
D．我根本没有朋友，我感觉我很孤独
18．在你伤心的时候你主要会向谁求助?
A．父亲
B．母亲
C．爷爷奶奶(外公外婆)
D．其他亲戚
E．老师
F．朋友
G没人可以求助
19．你觉得谁的话对你来说最重要，你最愿意听?
A．父亲
B．母亲
C．爷爷奶奶(外公外婆)
D．其他亲戚
E．老师
F．朋友
G谁都不重要
20．你的学习成绩在班级一般排在多少名?
A．前30％
B．中间40％
C．后30％
21．你觉得你与老师的关系?
A．老师都很喜欢我
B．多数老师喜欢我
C．只有个别老师喜欢我
D．没有老师喜欢我
22．家庭里的事情，一般由谁来做决定:
A全家商量着办
B父亲决定
C母亲决定
D祖父母决定
E自己决定
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