农村留守儿童调查问卷
你好!我们受团罗田县委委托开展此次调研,目的是了解农村留守儿童的日常生活学习情况,并收集关爱农村留守儿童意见建议。你的意见建议相当宝贵,请就个人情况和感受如实填答。问卷不记姓名,只用于资料的综合统计,谢谢合作!
答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的( )内
1. 1.填报人乡镇______
2. 2.性别______ 年龄_______ 年级______
3.请问你的监护人是:
父(母)亲
(外)祖父母
亲戚
独自居住
4.请问你的监护人文化程度:
文盲
粗识字
小学
初中
高中以上
5.(可多选)请问你的监护人日常主要是:
照顾日常生活
督促辅导学习
负责人身安全
思想品德教育
其他
6.请问你觉得与监护人一起生活的感觉是:
感激关爱
麻烦.没办法推托
不想搭理
其他
7.请问你平常帮监护人干家务情况是:
常做
偶然做一些
不做
8.请问你与临时监护人说心里话吗?
常说
有时说
不常说
9.请问你的父(母)亲的文化程度:
文盲
小学
初中
高中以上
10.请问你的父(母)亲在外务工时间:
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
11.请问父母外出打工的原因是什么?
提高家生活水平
父母离异
其他
12.请问你通常与父母隔多久联系一次?
每天
一周以内
一周到一个月
不固定
不联系
13.请问你多长时间没有见到父母了?
一个月
近半年
一年多
两年以上
14.请问你希望父母多久和你联系一次 ?
每天
一周以内
一周到一个月
无所谓
15.请问你有心理话最想对谁说?
父(母)亲
临时监护人
老师
同学朋友
都不想说
16.请问你觉得自己的性格偏向于:
开朗
内向
任性
易怒
敏感
其他
17.请问在父母外出打工期间,有没有受到过欺负或人身伤害?
时常有
有时有
没有
18.请问你被别人欺负或被伤害的原因是:
父母不在,缺乏保护
自己胆小
别人挑衅
其他
19.请问在遇到被欺负或被伤害时,你会向谁请求帮助?
监护人
父母
老师
同学朋友
独自处理
20.请问你对于上述三题提到的问题处理结果感觉怎么样?
没有再受到类似行为
短时间没受到类似行为
没有效果,依旧受到类似行为
反作用,类似行为更厉害
21.请问你喜欢班集体吗?
喜欢
比较喜欢
不喜欢
22.请问你内心有压力吗?
比较大
一般
没有
23.请问你平常喜欢交朋友吗?
喜欢
一般
不喜欢
24.请问你更喜欢与哪种人交往?
邻居
同学
看上去很有个性的社会青年
不爱交往
25.请问你喜欢上学吗?
喜欢
一般
不喜欢
26.请问父母外出打工对你有什么影响?
好影响
没有感觉
坏影响
27.请问你的学习成绩怎么样?
挺好的
还可以
不太好
有点糟糕
28.请问家里有人辅导你学习吗?
有,能全面辅导
有,但是只能辅导一部分
没有
29.请问学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决?
父母
老师
同学和朋友
其他人
30.请问除学习外,你还有哪些困难和问题希望得到帮助解决
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