武汉大学心理咨询预约登记表(草拟)
亲爱的同学,您好!欢迎前来武汉大学心理中心预约咨询。您所填写的内容仅限于心理中心知晓,请如实填写。
在预约咨询前,我们想先邀请您更多了解心理咨询是什么。请点击看https://mp.weixin.qq.com/s/V7B3LWIdtEnYlto0GDGoOw
若您想对我们的咨询师有更多了解,请先点击链接查看再填写预约登记表。
http://xlzx.whu.edu.cn/zxyy/zxsjs1.htm
本学期咨询排班表如下。
1. 您的基本信息(请确保无误)
姓名
学院
学号
手机
邮箱
2. 请选择您方便的咨询时段。(提示:您选择的时段越多,能尽快排上的可能性越大;咨询是在每周的固定时段进行,通常持续几周,故选择时请考虑该时段的可持续性;有些咨询师的时段有些许不同,我们助理联系您时将说明)
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
8:30-9:20
9:30-10:20
10:30-11:20
14:30-15:20
15:30-16:20
16:30-17:20
18:30-19:20
19:30-20:20
20:30-21:20
3. 你对咨询地点有期待或要求吗?我们有五个咨询地点:
文理学部教四、工学部五教、工学部大创四楼、信息学部学生四舍、医学部白宫
。若您有要求,请进一步填写。
无要求
有要求
4. 您对地点的期待与要求。
5. 您对咨询师有期待或要求吗?若有,请进一步填写。
无,由中心安排
有
6. 你对咨询师的期待或要求
以下是对您当前状态(含两周内)的一个了解,请选择最符合您情况的选项。
7. 第1题
我不感到压抑
我感到抑郁或沮丧
我整天抑郁,无法摆脱
我十分抑郁,已经忍受不住
8. 第2题
我对未来并不悲观失望
我感到前途不太乐观
我感到我对前途不抱希望
我感到今后毫无希望,不可能有所好转
9. 第3题
我并无失败的感觉
我觉得和大多数人相比我是失败的
回顾我的一生,我觉得那是一连串的失败
我觉得我是个彻底失败的人
10. 第4题
我并不觉得有什么不满意的
我觉得我不能像平时那样享受生活
任何事情都不能使我感到满意一些
我对所有事情都不满意
11. 第5题
我没有特殊的内疚感
我有时感到内疚或觉得自己没有价值感
我感到非常内疚
我觉得自己非常坏,一文不值
12. 第6题
我没有对自己感到失望
我对自己感到失望
我讨厌自己
我憎恨自己
13. 第7题
我没有要伤害自己的想法
我感到还是死掉的好
我考虑过自杀
如果有机会,我还会杀自己
14. 第8题
我没有失去和他人交往的兴趣
和平时相比,我和他人交往的兴趣有所减退
我已失去和大部分的人交往的兴趣,我对他们没有热情
我对他人全无兴趣,也完全不理睬别人
15. 第9题
我能像平时一样做出决断
我尝试避免做决断
对我而言,做出决断十分困难
我无法做出任何决断
16. 第10题
我觉得我的形象一点也不比过去糟
我担心我看起来老了,不吸引人了
我觉得我的外表肯定变了,变得不具有吸引力
我感到我的形象丑陋且讨人厌
17. 第11题
我能像平时那样工作
我做事时,要花额外的努力才能开始
我必须努力强迫自己,我方能干事
我完全不能做事情
18. 第12题
和以往相比,我并不容易疲倦
我比过去容易觉得疲乏
我做任何事情都感到疲乏
我太容易疲乏了,不能干任何事
19. 第13题
我的胃口不比过去差
我的胃口没有过去那样好
现在我的胃口比过去差很多
我一点食欲都没有
当您完成后,我们的工作人员将通过您预留的电话联系您,沟通确认具体的咨询信息(时间、地点及咨询师)。
请保持电话畅通。同时,您也可以在填写预约登记表一天后,主动联系我们027-68772029。
若3天内没有联系,请您务必电话联系我们了解情况。我们的服务对象仅限武汉大学全日制学生(含本、硕、博)。首次咨询时,请带上您的学生证或校园卡。当一学期咨询结束时,请记得填写咨询效果反馈表。
此外,中心咨询为免费咨询,我们只会通过027-68772029电话与您沟通预约情况。谢谢!
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