新创健康促进场所个人调查问卷（学校学生版）

亲爱的同学，您好:
为了解您所在的学校在开展“健康促进场所”创建前后，您在健康生活方式以及健康知识掌握方面的改变，我们高兴地邀请您作为本学校的代表接受调查，请您如实填写本问卷，希望能够得到您的大力支持与合作。（请在选项上打“√”或“ ”填写答案）
上海市爱国卫生运动委员会
上海市健康促进中心
1. 1、您所在的学校名称:____________________________
2、您的姓名: （请用正楷体填写您的真实姓名）
3、性别:
4、年龄: （填写实足年龄（周岁））
5、年级: 
6、请您在下图中勾选您对健康状况的自评分（0-10分，0分代表最差，10分代表最好）
最差(0)
最好(10)
7、您的身高 cm（厘米）
8、您的体重 kg（公斤，四舍五入保留整数）
9、在过去的7天里，您有几天时间参加过运动?
10、这几天您通常花多少时间做运动?
11、在您做体力活动的日子里，您的活动剧烈程度:
12、您每天吃多少份水果?（1份示例:1个小苹果，橙子，梨或芒果;或者1块木瓜，菠萝或西瓜;或者1个中等大小香蕉;或者10颗葡萄或龙眼;或者1杯100％果汁）
13、您每天吃多少份蔬菜?（一份蔬菜约为150g（3两）生叶类蔬菜，或100g（2两）非生叶类蔬菜;3/4马克杯或1/4圆盘的熟蔬菜）
14、您平均每天吃多少粗杂粮（指除稻米、小麦以外的其他粮食，包括玉米、荞麦、燕麦、小米、高粱、薯类等）?
15、过去的7天，您平均每天使用电子产品（手机、平板电脑等）的时间?
16、过去的7天，您身边是否有人吸过烟并让你闻到过烟雾?
17、每天晚上您通常有多少小时的睡眠?
18、在过去的两周内，您是否有感觉到情绪低落或不佳?
19、您是否同意这个说法:我能够应付大多数时候的压力。
20、您是否同意这个说法:我得到了家人和朋友的大力支持。
21、下面的检查中，您完成过哪些?
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