农村居民对社区居家养老服务的需求 及影响因素分析问卷调查

伴随着中国老龄化程度的不断加深，养老问题已经成为了当今时代的难题，并且大有愈演愈烈之势。此次问卷调查的主要目的诣在了解农村居民对社区居家养老服务的需求以及影响需求的因素。请您根据自己的感受回答下列问题，最后感谢您在百忙之中抽出时间完成我的问卷！
一.基本情况
1. 您的性别：
2. 您的年龄：
3. 您的受教育程度：
4. 您的婚姻状况：
5. 您目前的健康状况：
6. 您目前的自理状况：
7. 您是否患有以下疾病：
8. 您目前的居住情况：
9. 您现在的住房情况：
10. 您的月收入约为：
11. 您的收入来源主要为：
12. 您最担心的养老问题：
13. 您对社区居家养老服务的了解程度为：
14. 最让您放心的养老方式是：
15. 您最需要下列哪种或哪几种养老服务项目：
二.社区居家养老服务需求情况
16. 农村居家养老服务，是指在农村建立一批居家养老服务机构，向有服务需求的老年人提供定点、定时或上门服务，主要包括生活照料、精神慰藉、健康保健、文化娱乐等服务。现在您对农村社区居家养老服务的了解程度为：
17. 对社区居家养老服务有了一定了解后，您会选择这种养老服务吗？
18. 如果您所在的社区开展社区居家养老服务，您每月能够承受的养老费用为：
19. 您有几个子女？
20. 您的子女目前所在位置:
21. 您在实际生活中面对的困难是：
22. 在您生病时一般由谁来照顾？
23. 您对医疗费用的承担程度为：
24. 您感到孤独的频率为：
25. 您平时的交谈对象为：
26. 您平时的闲暇时间会：
27. 您的日常生活被照料程度为：
28. 您生活上需要被照料的点为：
29. 您对医疗护理的需求为：
30. 您对精神慰藉类的需求为：
三.养老需求程度
31. 生活照料需求程度
  • 不需要
  • 有点需要
  • 需要
  • 非常需要
①餐饮服务
②家政服务
③安装、维修、搬运等
④代购物品
⑤帮助出行
⑥日间照料
⑦夜间照顾
⑧紧急呼叫系统
32. 医疗护理需求程度
  • 不需要
  • 有点需要
  • 需要
  • 非常需要
①上门体检
②上门看病
③长期护理
④紧急救助
⑤代办取药
⑥陪同看病
⑦提供无偿、低偿常用药
⑧健康讲座
33. 精神慰藉类需求程度
  • 不需要
  • 有点需要
  • 需要
  • 非常需要
①娱乐活动
②聊天
③社区集体活动
④体育锻炼
⑤节日慰问
⑥文化活动
⑦心理咨询
⑧特殊关怀
⑨公益、志愿者慰问
我们的问卷调查到此结束！再次感谢您的支持与合作，并祝您身体健康、家庭幸福！
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