大磡社区居民服务需求调查问卷2019

一、您的基本信息

1. 您的性别：

男女

2. 您的年龄

60-70岁71-80岁81岁及以上

3. 您的文化程度是

不识字小学、初中高中大专及以上

4. 您是

深圳户籍非深圳户籍

5. 语言

普通话粤语客家话其他

6. 您目前的家庭状况是

独居夫妻同住和子女同住与孙辈居住与保姆居住其他

7. 您的健康状况

健康高血压糖尿病心脏病关节炎其他

8. 离、退休之前您的职业是？

党政机关公务员个体、私营业主工人、商业、服务人员文化教育工作者科技、医疗卫生工作者农民或渔民军人其他（请注明）

9. 您在社区居住年限

1年以下1-3年3-5年5-10年10年以上

二、调查内容

10. 您需要哪些社区服务？

养生保健服务、健康检查咨询文体康娱活动义剪定期探访、志愿者陪伴谈心权益保护法律咨询手工艺趣味运动会其他

11. 您希望参加那些文娱活动

象棋跳舞唱歌书画运动乐器观看电影出游其他

12. 请在以下健康管理知识选择你最感兴趣的类型

日常量血压慢性病管理知识冠心病管理知识骨质疏松管理知识防跌倒管理知识痴呆症预防管理知识其他

13. 目前您生活中最大的困难或担忧是什么

经济条件住房困难自己身体疾病与子女关系家务繁重娱乐文化活动少其他

14. 希望社工开展活动时间是

周一至周五白天周一至周五晚上周末白天周末晚上

15. 您是否愿意做志愿者

愿意不愿意

16. 您对社区活动有无建议

无有

问卷完成，谢谢

如果您对有兴趣接受社区服务，可留下您的联系方式

17. 姓名：____________
电话：______________
联系地址：____________

更多问卷复制此问卷