健康状况问卷调查

      这份问卷调查的目的是希望通过多方面的问题内容,包括整体健康、体能、日常活动精力、身体疼痛、心理健康和社交活动等,加深我们对您健康状况及日常生活质量的了解,所以请您尽量回答问卷内的所有问题,并且圈出最合适的答案,每一个问题只可选择一个答案。如对某一问题不能肯定或不太清楚,就选出最近似一个答案。谢谢合作!
您的性别:
您的年龄:
您的职称:
您的科室:
您是从哪一年开始从事医疗行业的?
您平均每周工作多少时间?
您有无抽烟(平均每天)?
您有无饮酒(平均每天)?
每周有没有规律的锻炼运动?
平均每周运动时长?
总体来说,您认为您现时的健康状况是
在过去一年,您有否患上一些长期疾病?(注:长期疾病是指某一疾病已影响您已有一段很长的时间或您因某一疾病而有一段很长的时间已受到困扰)
您有否因这些疾病而限制了您的日常活动?
        以下各项是您日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况,您在进行这些活动时,有没有受到限制?如果有,程度如何?
中等强度的活动,例如搬桌子、打扫或清洁地板,打保龄球,或打太极拳?
是否影响你步行上楼?
在过去四个星期里,您会否因为身体健康的原因,在日常生活或工作中感到力不从心?
在过去四个星期里的工作或日常活动中,您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受到限制?
在过去四个星期里,您会否因为情绪方面的原因(比如感到沮丧或焦虑)而令您在工作或日常活动中感到力不从心?
在过去四个星期的工作或日常活动中,您会否因为情绪方面的原因(比如感到沮丧或者焦虑)而令您的工作或活动受到限制?
在过去四个星期里,您身体上的疼痛对您的日常工作(包括上班和家务)有多大影响?
在过去四个星期里,您有多少时间感到心平气和?
在过去四个星期里,您有多少时间感到精力充足?
在过去四个星期里,您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧?
在过去四个星期里,有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动(比如探亲、访友等)?
 一、颈椎功能障碍指数测评
      以下10个题目为医务人员了解您的颈椎疼痛对您日常活动的影响。请根据您最近一周的情况,在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案
1.1 疼痛强度:
1.2 生活情况(洗漱穿衣等):
1.3 提物
1.4 阅读
1.5 头疼
1.6 集中注意力
1.7 工作
1.8 开车
1.9 睡眠
1.10 娱乐
二、阿森斯失眠量表(AIS)
       以下8个题目主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对于以下列出的问题,如果在过去1个月内每星期至少发生3次在您身上,就请您选择相应选项。
2.1 入睡时间(关灯后到睡着的时间)
2.2 夜间苏醒
2.3 比期望的时间早醒
2.4 总睡眠时间
2.5 总睡眠质量(无论睡多长)
2.6 白天情绪
2.7  白天身体功能(体力或精神:如记忆力、认知力和注意力等)
2.8 白天思睡
三、腰椎Oswestry功能障碍指数测评
      以下10个题目主要用于了解您的腰痛(或腿痛)对您日常活动的影响。对于以下列出的问题,请根据您最近一天的情况,在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的选项。
3.1 疼痛的程度(腰背痛或腿痛)
3.2 日常生活自理能力(洗漱、穿脱衣服等活动)
3.3 提物
3.4 行走
3.5 坐
3.6 站立
3.7 睡眠
3.8 性生活
3.9 社会活动
3.10 旅行(郊游)
四、焦虑自评量表(SAS)
      下面有二十条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您最近一星期的实际情况,在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的选项。
4.1 我觉得比平时容易紧张或着急
4.2 我无缘无故在感到害怕
4.3 我容易心里烦乱或感到惊恐
4.4 我觉得我可能将要发疯
4.5 我觉得一切都很好
4.6 我手脚发抖打颤
4.7 我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼
4.8 我觉得容易衰弱和疲乏
4.9 我觉得心平气和,并且容易安静坐着
4.10 我觉得心跳得很快
4.11 我因为一阵阵头晕而苦恼
4.12 我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
4.13 我吸气呼气都感到很容易
4.14 我的手脚麻木和刺痛
4.15 我因为胃痛和消化不良而苦恼
4.16 我常常要小便
4.17 我的手脚常常是干燥温暖的
4.18 我脸红发热
4.19 我容易入睡并且一夜睡得很好
4.20 我作恶梦
五、抑郁自评量表(SDS)
      以下列出了有些人可能会有的问题,请仔细地阅读每一条,然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉,在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的选项。

5.1 我感到情绪沮丧、郁闷
5.2 我感到早晨心情最好
5.3 我要哭或想哭
5.4 我夜间睡眠不好
5.5 我吃饭像平时一样多
5.6 我的性功能正常
5.7 我感到体重减轻
5.8 我为便秘烦恼
5.9 我的心跳比平时快
5.10 我无故感到疲劳
5.11 我的头脑像往常一样清楚
5.12 我做事像平时一样不感到困难
5.13 我坐卧不安,难以保持平静
5.14 我对未来感到有希望
5.15 我比平时更容易激怒
5.16 我觉得决定什么事很容易
5.17 我感到自己是有用的和不可缺少的人
5.18 我的生活很意义
5.19 假若我死了别人会过得更好
5.20 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
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