健康状况问卷调查
这份问卷调查的目的是希望通过多方面的问题内容,包括整体健康、体能、日常活动精力、身体疼痛、心理健康和社交活动等,加深我们对您健康状况及日常生活质量的了解,所以请您尽量回答问卷内的所有问题,并且圈出最合适的答案,每一个问题只可选择一个答案。如对某一问题不能肯定或不太清楚,就选出最近似一个答案。谢谢合作!
您的性别:
男
女
您的年龄:
您的职称:
您的科室:
您是从哪一年开始从事医疗行业的?
您平均每周工作多少时间?
40h以下
40-50h
50-60h
60h以上
您有无抽烟(平均每天)?
无
5支以下
5-10支
10-20支
20支以上
您有无饮酒(平均每天)?
无
100g以下
100-250g
250g-500g
500g以上
每周有没有规律的锻炼运动?
有
无
平均每周运动时长?
5小时以下
5-10小时
10-15小时
15小时以上
总体来说,您认为您现时的健康状况是
非常好
很好
好
一般(不好不坏)
差
在过去一年,您有否患上一些长期疾病?(注:长期疾病是指某一疾病已影响您已有一段很长的时间或您因某一疾病而有一段很长的时间已受到困扰)
有
没有
您有否因这些疾病而限制了您的日常活动?
有
没有
以下各项是您日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况,您在进行这些活动时,有没有受到限制?如果有,程度如何?
中等强度的活动,例如搬桌子、打扫或清洁地板,打保龄球,或打太极拳?
有很大限制
有一点限制
没有任何限制
是否影响你步行上楼?
有很大限制
有一点限制
没有任何限制
在过去四个星期里,您会否因为身体健康的原因,在日常生活或工作中感到力不从心?
会
不会
在过去四个星期里的工作或日常活动中,您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受到限制?
会
不会
在过去四个星期里,您会否因为情绪方面的原因(比如感到沮丧或焦虑)而令您在工作或日常活动中感到力不从心?
会
不会
在过去四个星期的工作或日常活动中,您会否因为情绪方面的原因(比如感到沮丧或者焦虑)而令您的工作或活动受到限制?
会
不会
在过去四个星期里,您身体上的疼痛对您的日常工作(包括上班和家务)有多大影响?
完全没有影响
有很少影响
有一些影响
有较大影响
有非常大的影响
不适用
在过去四个星期里,您有多少时间感到心平气和?
常常
大部分时间
很多时间
一半
只有很少时间
从来没有
在过去四个星期里,您有多少时间感到精力充足?
常常
大部分时间
很多时间
一半
偶尔一次半次
从来没有
在过去四个星期里,您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧?
常常
大部分时间
很多时间
一半
偶尔一次半次
从来没有
在过去四个星期里,有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动(比如探亲、访友等)?
常常都有
大部分时间有
有时有
偶尔有一次半次
完全没有
一、颈椎功能障碍指数测评
以下10个题目为医务人员了解您的颈椎疼痛对您日常活动的影响。请根据您最近一周的情况,在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案
1.1 疼痛强度:
我没有颈部、肩部疼痛
我现在有非常轻微的疼痛
我现在有中度的疼痛
我现在有较严重的疼痛
我现在有非常严重的疼痛
我疼痛的程度严重的难以想象
1.2 生活情况(洗漱穿衣等):
我能正常的自理生活不引起特殊疼痛
我能正常的自理生活但引起特殊疼痛
自理生活时会疼痛因此须缓慢、小心
生活大部分自理但需要帮忙
生活每天都需要帮忙
难于洗漱、衣着,因而需卧床
1.3 提物
我可以提物而不引起特殊疼痛
我可以提物但引起特殊疼痛
疼痛使我不能从地面上提起重物,但如放在台子上我可以移动它
疼痛使我不能从地面上提起重物,但对于放在台子上的轻、中重物体我可以移动它
我只能提很轻的物体
我完全不能提任何物体
1.4 阅读
我能长时间阅读而不引起颈部疼痛
我能长时间阅读只引起轻微颈部疼痛
我能长时间阅读但会引起中度颈部疼痛
因为颈部疼痛我不能长时间阅读
因为颈部疼痛我进行阅读很困难
因为颈部疼痛我无法进行阅读
1.5 头疼
我从不头疼
我有时有轻度头疼
我有时有中度头疼
我经常有中度头疼
我经常有严重头疼
我时刻都有头疼
1.6 集中注意力
我能很轻易的集中注意力
我能集中注意力但有一点点困难
我能集中注意力但有中度的困难
集中注意力对我来说很困难
集中注意力对我来说非常困难
我无法集中注意力
1.7 工作
我想做多少工作都能完成
我只能完成我日常的工作
我只能完成我日常的工作中的大部分
我不能完成我日常的工作
我几乎不能工作
我根本不能工作
1.8 开车
我能长时间开车而不引起颈部疼痛
我能长时间开车只引起轻微颈部疼痛
我能长时间开车但会引起中度颈部疼痛
因为颈部疼痛我不能长时间开车
因为颈部疼痛我开车很困难
因为颈部疼痛我无法开车
1.9 睡眠
我睡眠没问题
我睡眠因为颈部疼痛受到轻微影响(失眠小于1小时)
我睡眠因为颈部疼痛受到轻度影响(失眠1-2小时)
我睡眠因为颈部疼痛受到中度影响(失眠2-3小时)
我睡眠因为颈部疼痛受到重度影响(失眠3-5小时)
我睡眠因为颈部疼痛完全受到影响(失眠5-7小时)
1.10 娱乐
我能进行日常的娱乐而没有颈部疼痛
我能进行日常的娱乐只引起轻微颈部疼痛
因为颈部疼痛我只能进行日常的娱乐的大部分而不是全部
因为颈部疼痛我只能进行小部分的日常的娱乐
因为颈部疼痛我的日常的娱乐很少
因为颈部疼痛我无法进行日常娱乐活动
二、阿森斯失眠量表(AIS)
以下8个题目主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对于以下列出的问题,如果在过去1个月内每星期至少发生3次在您身上,就请您选择相应选项。
2.1 入睡时间(关灯后到睡着的时间)
没问题
轻微延迟
显著延迟
延迟严重或没有睡觉
2.2 夜间苏醒
没问题
轻微影响
显著影响
严重影响或没有睡觉
2.3 比期望的时间早醒
没问题
轻微提早
显著提早
严重提早或没有睡觉
2.4 总睡眠时间
足够
轻微不足
显著不足
严重不足或没有睡觉
2.5 总睡眠质量(无论睡多长)
满意
轻微不满
显著不满
严重不满或没有睡觉
2.6 白天情绪
正常
轻微低落
显著低落
严重低落
2.7 白天身体功能(体力或精神:如记忆力、认知力和注意力等)
足够
轻微影响
显著影响
严重影响
2.8 白天思睡
无思睡
轻微思睡
显著思睡
严重思睡
三、腰椎
Oswestry功能障碍指数测评
以下10个题目主要用于了解您的腰痛(或腿痛)对您日常活动的影响。对于以下列出的问题,请根据您最近一天的情况,在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的选项。
3.1 疼痛的程度(腰背痛或腿痛)
无任何疼痛
有很稍微的痛
较明显的痛(中度)
明显的痛(相当严重)
严重的痛(非常严重)
痛得不能做任何事
3.2 日常生活自理能力(洗漱、穿脱衣服等活动)
日常生活完全能自理,一点也不伴腰背痛或腿痛
日常生活完全能自理,但引起腰背痛或腰痛加重
日常生活虽能自理,由于活动时腰背或腿痛加重, 以致动作小心、缓慢
多数日常活动可自理,有的需他人帮助
绝大多数的日常活动需要他人帮助
穿脱衣服、洗漱困难,只能躺在床上
3.3 提物
提重物时并不引起腰背或腿痛加重
提重物时,腰背或腿有稍微的痛感
能提重物时,但腰背或腿痛加重
由于腰背或腿痛,以致不能将地面上较轻的物体拿起,但能拿起放在合适位置如上较轻的物品,例如放在桌子上
只能拿一点轻的东西
任何东西都提不起来或拿不动
3.4 行走
腰背或腿痛,但一点也不妨碍走多远
由于腰背或腿痛,最多只能走1000米
由于腰背或腿痛,最多只能走500米
于腰背或腿痛,最多只能走100米
只能借助拐仗或手仗行走。 一些社会活动
不得不躺在床上,排便也只能用便盆
3.5 坐
随便多高的椅子,想坐多久,就坐多久
只要椅子高矮合适,想坐多久,就坐多久
由于疼痛加重,最多只能坐1个小时
由于疼痛加重,最多只能坐半个小时
由于疼痛加重,最多只能坐10分钟
由于疼痛加重,一点也不敢坐
3.6 站立
想站多久,就站多久,疼痛不会加重
想站多久,就站多久,但疼痛有些加重
由于疼痛加重,最多只能站1小时
由于疼痛加重,最多只能站半小时
由于疼痛加重,最多只能站10分钟
由于疼痛加重,一点也不敢站
3.7 睡眠
半夜不会痛醒
有时晚上会被痛醒
由于疼痛,最多只能睡6个小时
由于疼痛,最多只能睡4个小时
由于疼痛,最多只能睡2个小时
由于疼痛,根本无法入睡
3.8 性生活
性生活完全正常,决不会导致疼痛加重
性生活完全正常,但会加重疼痛
性生活基本正常,但会很痛
由于疼痛,性生活严重受限
由于疼痛,基本没有性生活
由于疼痛,根本没有性生活
3.9 社会活动
社会活动完全正常,不会因此疼痛加重
社会活动完全正常,但会加重疼痛
疼痛限制剧烈活动,如运动,但对其他社会活动无明显影响
疼痛限制正常的社会活动,不能参加某些经常性活动
疼痛限制参加社会活动,只能在家从事
只能借助拐仗或手仗行走。 一些社会活动
3.10 旅行(郊游)
能到任何地方去旅行,腰部或腿不会痛
能到任何地方去旅行,但疼痛会加重
由于疼痛,外出郊游不超过2小时
由于疼痛,外出郊游不超过1小时
由于疼痛,外出郊游不超过30分钟
由于疼痛,除了到医院,根本无法外出
四、焦虑自评量表(SAS)
下面有二十条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您最近一星期的实际情况,在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的选项。
4.1 我觉得比平时容易紧张或着急
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
4.2 我无缘无故在感到害怕
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
4.3 我容易心里烦乱或感到惊恐
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.4 我觉得我可能将要发疯
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.5 我觉得一切都很好
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.6 我手脚发抖打颤
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.7 我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.8 我觉得容易衰弱和疲乏
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.9 我觉得心平气和,并且容易安静坐着
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.10 我觉得心跳得很快
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.11 我因为一阵阵头晕而苦恼
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.12 我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.13 我吸气呼气都感到很容易
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.14 我的手脚麻木和刺痛
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.15 我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.16 我常常要小便
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.17 我的手脚常常是干燥温暖的
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.18 我脸红发热
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.19 我容易入睡并且一夜睡得很好
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
4.20 我作恶梦
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
五、抑郁自评量表(SDS)
以下列出了有些人可能会有的问题,请仔细地阅读每一条,然
后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉,在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的选项。
5.1 我感到情绪沮丧、郁闷
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.2 我感到早晨心情最好
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.3 我要哭或想哭
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.4 我夜间睡眠不好
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.5 我吃饭像平时一样多
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.6 我的性功能正常
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.7 我感到体重减轻
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.8 我为便秘烦恼
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.9 我的心跳比平时快
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.10 我无故感到疲劳
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.11 我的头脑像往常一样清楚
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.12 我做事像平时一样不感到困难
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.13 我坐卧不安,难以保持平静
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.14 我对未来感到有希望
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.15 我比平时更容易激怒
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.16 我觉得决定什么事很容易
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.17 我感到自己是有用的和不可缺少的人
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.18 我的生活很意义
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.19 假若我死了别人会过得更好
从无或偶尔有
很少有
经常有
总是如此
5.20 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
没有或很少时间;
小部分时间;
相当多时间;
绝大部分或全部时间
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