社区居民医疗需求调查问卷
亲爱的朋友：
您好！我们是华北水利水电大学的学生，正在进行一项关于“社区居民医疗需求情况”的调查。本问卷主要是想了解社区居民对于社区医疗需求的情况，从而提出相关的建议。你的意见对于社区医疗起着积极的意义。本调查不记名，我们将对您的问卷进行保密。
衷心感谢您的支持和合作！（磨李社区）
1. 您的年龄
0-18
18-30
30-50
50-70
70以上
2. 您的性别
男
女
3. 您的职业
上班族
个体经营者
学生
待业
已退休
4. 您的学历
小学
初中
高中
专科或本科
研究生及以上
5. 您是否会在身体不适时选择去社区医院就医
会
不会
6. 您感觉不舒服想就医时会选择哪种医院就医
就近的社区医院
规模较大的医院
7. 您家居社区医院的距离
500m以内
1.5km米以内
3km以内
5km以内
大于5km米
8. 对于以下哪些种类疾病或者医疗服务需求，您会选择就近的社区医院
头疼发热
感冒发烧
肠胃不适
恶心呕吐
肢体外伤
体检
9. 对于感冒，您会怎么处理
自行休息
自行吃药
去社区医院就诊
去三甲医院就诊
10. 您的收入
2000以内
2000-5000
5000-10000
10000-20000
20000以上
11. 您是否有已确诊的慢性疾病
有
没有
12. 您去医院的频率大约为
1-2周一次
1-2月一次
半年一次
一年一次
很少上医院
13. 您是否有定期体检的习惯
有
没有
14. 您就医选择社区医院的理由有哪些
近
便宜
声誉
自己的时间
服务态度
医疗水平
15. 您是否知道何为社区医院
十分清楚
了解
听说过，但不清楚
完全没有听说过
16. 您居住小区的社区医院就诊一次平均能花费多少元
50元以下
50-100元
100-200元
200-300元
300元以上
17. 您觉得您所在地的当前社区医院的收费标准是否合理
合理
较合理
不合理
很不合理
18. 您在社区医院接受治疗可以接受的医疗费用为多少元
50元以下
50-100元
200-300元
300元以上
19. 您对社区卫生服务的总体满意度如何
非常满意
满意
不满意
非常不满意
20. 社区医院医疗及护理是否能满足您的基本卫生服务要求
非常可以
可以
不可以
非常不可以
21. 在社区医疗服务中，您认为什么最重要
正规、专业
实效、便捷
经济、实用
持续管理、科学有效
22. 您觉得社区医疗还需要哪些改进
医生的水平需要提高
分科需要更加完善
希望提供上门服务
希望看病过程更加简便快捷
希望有医学知识普及（如宣传板、宣传手册等）
23. 影响您对社区医院满意程度的最主要因素是
社区医院的医疗水平
医疗设备
药品种类是否齐全
医疗服务项目的多少
医疗环境
其它
24. 您不愿意到社区医院就诊的原因是
对社区医院不了解
社区医院一生的诊疗技术不足
社区医院诊疗设备简陋
社区医院的就诊环境较差
看病费用和大医院差不多
医护人员服务态度差
其它
25. 您觉的社区医生有必要对建议去上级医院检查的病人进行随访吗
无必要
有必要
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