自闭症儿童家长心理健康调查问卷

亲爱的家长朋友：

您好！我是来自靖江市儿童康复训练中心的陶老师，为了更准确地了解自闭症儿童家长群体的心理健康状况，特开展本次问卷调查。本次问卷调查将匿名填写，我们将对您填写的所有资料进行严格保密，您提供的信息仅用于数据分析研究使用，我们绝不将您的隐私泄露给任何第三方。本次问卷填写预计花费约15分钟，希望您根据真实情况作答，感谢您的参与。
1. 我已知晓本次问卷调查的目的，我自愿参加本次问卷调查并将如实作答。
2. 您的所在地（如：某省某市某区）：
3. 您是孩子的
4. 您的年龄：
5. 您的学历：
6. 婚姻状况：
7. 孩子年龄：
8. 孩子诊断结果：
9. 孩子是否有共病（同时患有其它病，比如癫痫）？如果有，是什么共病？
10. 孩子语言能力如何？
11. 孩子智力发育如何？
12. 除了患自闭症的孩子，您是否还有别的孩子？
13. 家庭年收入：
14. 每年用于孩子康复、医疗、教育等项目的支出（大约估算，单位：万元）：
15. 是否得到政府或其它机构或个人的补助，若有，每年大约为多少？
请根据过去6个月中您的孩子出现以下行为的频率选择最符合情况的答案。
16. 撞头
17. 对他人有攻击行为
18. 明显的重复刻板行为
19. 目光接触困难
20. 大小便控制有问题
21. 大发脾气或情绪崩溃
22. 因为常规的变化而焦虑
在照顾孩子的过程中，您有没有感受到一些压力呢？本量表旨在了解您所感受到的压力情况，请阅读以下题目，依照您看到的第一反应勾选最符合您情况的选项。
23. 我常常觉得无法把事情处理的很好。
24. 为了满足这个孩子的需求，我牺牲许多自己的生活这是我没有想到的。
25. 自从有了孩子以后，我觉得自己被为人父母责任绑定了。
26. 自从有了孩子以后，我不能再尝试新鲜的不同的事。
27. 自从有了这个孩子后，我几乎不能做我喜欢的事。
28. 我为自己买衣服后，会感到后悔或不快乐。
29. 我的生活中有太多令我烦恼的事情。
30. 我没有想到这个孩子出生使我们夫妻之间出现如此多的问题。
31. 我感到孤独，没有朋友。
32. 我参见聚会时，通常不会玩得很愉快。
33. 我现在已经不像从前那样喜欢与人交往了。
34. 我不像过去那样欣赏事物，享受生活乐趣了。
养育自闭症孩子会遇到各种各样的困难，请根据您的实际情况对以下问题进行回答。答案没有对错之分，请不用过多思考。
35. 有一个患自闭症的孩子使我感到自卑。
36. 我避免与患自闭症的孩子沟通。
37. 别人会因为我与患自闭症的孩子一起而歧视我。
38. 因为家里有一个患自闭症的孩子，我的情绪受到困扰。
39. 我不敢向人透露我家里有一个患自闭症的孩子。
40. 家里有一个患自闭症的孩子影响我的声誉。
41. 家里有一个自闭症孩子，他/她的行为令我感到难堪。
42. 我减少与患自闭症的孩子一起外出。
43. 当我和患自闭症的孩子在一起时，别人对我的态度变差。
44. 有一个患自闭症的孩子使我觉得无助。
45. 因为我有一个患自闭症的孩子，我减少与亲戚朋友联络。
46. 孩子是自闭症患者对我造成负面的影响。
47. 家里有一个自闭症孩子让我感到伤心。
48. 当我与患自闭症的孩子在一起时，我会变得尤其低调。
49. 家里有一个患自闭症的孩子，使我觉得自己比不上别人。
50. 我担心别人会知道我有一个患自闭症的孩子。
51. 我减少与患自闭症的孩子接触。
52. 因为孩子患自闭症，我觉得自己低人一等。
53. 因为家里有一个患自闭症的孩子，我觉得压力很大。
54. 为避免别人怀疑我有一个患自闭症的孩子，我不敢参加有关的活动。
55. 家里有一个患自闭症的孩子，让我感到丢脸。
56. 因为家里有一个患自闭症的孩子，我减少与邻居接触。
虽然在照顾孩子的过程中我们会遇到很多困难，但是过程中也会有不同程度的积极的感受，请您根据您自己的状况做出适合您的选择。
57. 照顾自闭症孩子使我感到自己更加有用。
58. 照顾自闭症孩子使我对自己感觉良好。
59. 照顾自闭症孩子使我觉得被别人需要。
60. 照顾自闭症孩子使我觉得自己被感激重视。
61. 照顾自闭症孩子使我觉得自己很重要。
62. 照顾自闭症孩子使我觉得自己很坚强自信。
63. 照顾自闭症孩子使我更加感激生活。
64. 照顾自闭症孩子使我对生活的态度更加积极。
65. 照顾自闭症孩子使我觉得与他人的关系更加牢固。
66. 一起抚养自闭症的孩子使我与配偶的关系变得更好。
以下有 12 个句子，每一个句子后面有 7 个答案。请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。
67. 在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同学)会出现在我身旁。
68. 我能够与有些人(领导、亲戚、同学)共享快乐与忧伤。
69. 我的家庭能够切实具体地给我帮助。
70. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
71. 当我有困难时有些人(领导、亲戚、同学)是安慰我的真正源泉。
72. 我的朋友能真正的帮助我。
73. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
74. 我能与自己的家庭谈论我的难题。
75.
我的朋友们能与我分享快乐和忧伤 。
76.
在我的生活中有些人(领导、亲戚、同学)关心着我的感情 。
77.
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定 。
78.
我能与朋友们讨论自己的难题。
有时候我们对于自己作为自闭症儿童的家长会有一些负面的想法，下面这些句子是描述这些负面的想法是如何出现在你的日常生活中的，请阅读以下句子，选出最符合你平时的状况的答案。
79. 我任何时候都有负面的想法。
80. 我持续地会有负面的想法。
81. 我每天都有负面的想法。
82. 我不停地会有负面的想法。
83. 我很自然地会有负面的想法。
84. 我很难没有负面的想法。
85. 我不经意地会有负面的想法。
86. 我不经过认真思考便有负面的想法。
下面是一系列陈述，请按照符合你的程度，选择相应的选项。
87. 痛苦的经历使我难以过上理想的生活。
88. 某些感受让我感到害怕。
89. 我担心控制不了自己的忧虑和感受。
90. 痛苦的记忆破坏了我愉快的生活。
91. 情绪扰乱了我的生活。
92. 大多数人似乎比我更能应对生活。
93. 瞻前顾后阻碍了我的成功。
94. 某些想法使我感到烦恼和痛苦。
95. 我被某些想法困扰以致无法完成要做的事情。
96. 我过分地分析某些情况，但这对我毫无用处。
97. 我在自己的某些想法中挣扎。
98. 我为某些想法感到心烦意乱。
99. 我需要控制某些出现在脑海里的想法。
100. 某些想法让我很纠结。
101. 某些想法让我反应强烈。
102. 虽然明白放下最好，但我仍然纠结于某些烦恼的想法。
请仔细阅读下面的每一个句子，并根据过去的一个星期中，该描述符合你实际情况的程度做出选择。答案没有对错之分，请不要花太多时间思考句子。
请仔细阅读下面的每一个句子，并根据过去的一个星期中，该描述符合你实际情况的程度做出选择。答案没有对错之分，请不要花太多时间思考句子。
103. 我觉得很难让自己平静下来。
104. 我感到口干舌燥。
105. 我好像不再有愉快的感觉。
106. 我感到呼吸困难（比如在没有剧烈运动的情况下，也会感到呼吸急促，气喘）。
107. 我觉得很难找到动力去工作。
108. 我对事情往往过度反应。
109. 我感到颤抖（比如双手发抖）。
110. 我觉得自己消耗了很多精神。
111. 我忧虑一些会让自己恐慌或出丑的场合。
112. 我觉得自己对将来没有什么可盼望的。
113. 我感到忐忑不安。
114. 我觉得很难放松自己。
115. 我感到忧郁、沮丧。
116. 我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
117. 我觉得自己快要得恐慌症了（没有原因地感到恐惧，惊慌）。
118. 我对任何事都没有热情。
119. 我觉得自己不配做人。
120. 我觉得自己很容易被触怒。
121. 在没有运动或劳动时，我也觉得自己的心跳不正常（比如心跳过快）。
122. 我无缘无故地感到害怕。
123. 我感到生命毫无意义。
下列描述中哪一选项最接近你对生活的感受?
124. 大多数情况下，我的生活接近理想状态。
125. 我的生活状态很好。
126. 我对自己的生活感到满意。
127. 到目前为止，我已经得到了我认为生活中最重要的事物。
128. 如果我可以再活一次，我不想改变任何事情。
下列是一些可能涌入人们头脑中的想法。请根据你在最近一周内是否出现过这类想法及其出现的频率做出选择。
129. 我觉得活在世上困难重重。
130. 我不好。
131. 为什么我总不能成功？
132. 没有人理解我。
133. 我让人失望。
134. 我觉得自己过不下去了。
135. 真希望我能好一点。
136. 我很虚弱。
137. 我的生活不按我的愿望发展。
138. 我对自己很不满意。
139. 我觉得一切都不好了。
140. 我无法坚持下去。
141. 我无法重新开始。
142. 我究竟犯了什么毛病？
143. 真希望我是在另一个地方。
144. 我无法同时对付这些事情。
145. 我恨我自己。
146. 我毫无价值。
147. 真希望我一下子就消失了。
148. 我这是怎么了？
149. 我是个失败者。
150. 我的生活一团糟。
151. 我一事无成。
152. 我不可能干好。
153. 我觉得孤立无援。
154. 有些东西必须改变。
155. 我肯定有问题。
156. 我的将来毫无希望。
157. 这根本毫无价值。
158. 我干什么都有头无尾。
159. 如果有免费的心理工作坊、团体辅导或一对一咨询等活动，旨在帮助家长更好地应对压力、管理情绪、处理人际关系、提高自我效能感等，您是否有兴趣参加？
160. 如果有免费的国际最新的自闭症干预方法的培训，您是否有兴趣参加？
161. 如果您希望参加以上活动，请留下您的联系方式：
手机号：
微信号：
更多问卷 复制此问卷